Title: DOMANDA LICENZA
Author: Ufficio tecnico
Last saved by: Patrimonio
Company: Provincia Di Siena

Alla          PROVINCIA DI SIENA (^1)                                                                                                                                 
                            Servizio Patrimonio a Demanio
                               Piazza del Duomo, 9
                               53100  SIENA

                         per tramite del SUAP _______________________
                                                            ________________________
                                                               (indicare il SUAP territorialmente competente)

                                                                            La presente documentazione dovrà  poi  essere trasmessa dal 
                                                                        SUAP al Servizio Patrimonio e Demanio della Provincia di Siena              
                                                                                patrimoniodemanio.provsi@pec.consorzioterrecablate.it 

Il sottoscritto______________________________________________________________
nato a ________________________Prov._______ il _____________________________ C.F.____________________________residente a _______________________________ Via_____________________________________n.______C.A.P._________ Prov._____ Tel._________________________ , (ove occorra) in qualità di legale rappresentante della 
Società ^(1)   _________________________________________P.IVA ________________ con sede a ____________________ Via_________________________________n._____ C.A.P.___________ Prov._____   PEC ________________________________________  
fa domanda alla S.V. al fine di ottenere per ANNI TRE:
L'AUTORIZZAZIONE

ad installare n. ____ (^2) _______________________________________________
conformi alle prescrizioni previste dal D.Lgs. 285/92 (Codice della Strada), dal D.P.R. 495/92 (Reg. CDS) e dal  D.Lgs. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio), 

sulla Strada Prov.le/Reg.le n.____________________________________________

(^2) _________________________dimensioni m._________ x m.__________
lato  ☐ destro    -   ☐  sinistro    alla progr. Km.________________________
reclamizzante __________________ nel Comune di ___________________
☐  su suolo provinciale       -           ☐ su suolo privato 

(^2) _________________________dimensioni m._________ x m.__________
lato  ☐ destro    -   ☐  sinistro    alla progr. Km.________________________
reclamizzante __________________ nel Comune di ____________________ 
☐  su suolo provinciale       -           ☐ su suolo privato 

(^2) _________________________dimensioni m._________ x m.__________
lato  ☐ destro    -   ☐  sinistro    alla progr. Km.________________________
reclamizzante __________________ nel Comune di ____________________ 
☐  su suolo provinciale       -           ☐ su suolo privato 

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa licenza delle quali si è reso perfettamente edotto.
                                                                            Firma Richiedente                     

Data  __________________                      _________________________________

                                                                                  Firma per accettazione
Data __________________                              Proprietario Terreno/Fabbricato

                                                                   __________________________________                                                                
(ALLEGATI: vedi pagina successiva)

SPESE DI ISTRUTTORIA (*)
da versare su C.C. n. 14660583
(IBAN IT47N0760114200000014660583)
intestate a:
PROVINCIA DI SIENA
_______________________
Autorizzazione per cartelli, preinsegne e altri mezzi pubblicitari                   € 100,00

Autorizzazione per insegne di esercizio                         
                                           €   70,00

Nulla osta per mezzi pubblicitari in genere                                                             
                                          €   50,00
_______________________
(*) importi in vigore dal 01.01.2013
________________________________________________________

_______________________
(^1) ATTENZIONE :

La presente istanza deve essere presentata al SUAP competente.

Il SUAP provvederà ad inoltrare alla Provincia di Siena il presente modulo compilato in ogni sua parte e completo di tutti gli allegati ivi indicati.

(All’interno del centro abitato ai sensi dell’art.23, comma 4, CDS, l’Ente competente al rilascio dell’ atto autorizzativo è il Comune -previo nulla osta tecnico della Provincia di Siena- pertanto il SUAP dovrà provvedere all’attivazione dei relativi sub-procedimenti). 

La denominazione della società deve essere quella di iscrizione al la Camera di Commercio. Qualora trattasi di Impresa Individuale, questo dovrà essere espressamente indicato, senza ricorrere all’utilizzo di altre denominazioni societarie non ufficiali. 
_______________________

 (^2) Indicare il tipo di mezzo pubblicitario:
- CARTELLO PUBBLICITARIO
- PREINSEGNA
- INSEGNA DI ESERCIZIO
- ALTRO (da indicare)_________________
* RISERVATO ALL’UFFICIO 
COD. RICHIEDENTE :__________
N°  PRATICA:_________________
AUT/N.O. n°:_________________
del _________________________
* * *
 esente   soggetto a canone
CUP Annuale  €:______________
CUP a.c.(    /12) €:_____________
Oneri Trien.  €: _______________

NUOVA INSTALLAZIONE

gli elaborati tecnici devono essere redatti e sottoscritti da tecnico iscritto in apposito albo previsto dai vigenti ordinamenti professionali

Documentazione da allegare: 
1.	Ricevuta del versamento obbligatorio per le Spese di Istruttoria sul c/c postale n. 14660583 intestate a “PROVINCIA DI SIENA” (IBAN - IT47N0760114200000014660583);
2.	bozzetto del mezzo pubblicitario con indicazione delle dimensioni;
3.	planimetria in scala 1:10.000 con evidenziato il punto di installazione del mezzo pubblicitario;
4.	planimetria quotata in scala adeguata (1:500 – 1:1.000) indicante la posizione dell’impianto ed ubicazione e distanza dell’impianto stesso da segnaletica verticale, mezzi pubblicitari presenti, intersezioni o altri manufatti esistenti che siano rilevanti ai fini dell’art. 51 Reg. C.d.S. Il rilievo e quindi la relativa rappresentazione grafica, deve essere fatto per metri 250 prima e metri 250 dopo la posizione dell’impianto; dentro ai centri abitati la rappresentazione grafica potrà essere limitata ai 30 metri prima e 30 metri dopo il punto di installazione;
5.	sezione trasversale in scala adeguata (1:100 – 1:200) indicante la distanza dell’impianto dalla carreggiata e la pendenza di eventuali scarpate;
6.	documentazione fotografica del luogo di installazione riportante 100 m. prima e 100 m. dopo al punto di installazione, con indicazione del punto di posizionamento;
7.	verbale di constatazione redatto dal Capo Cantoniere competente territorialmente, in corso di validità (validità60 gg);
8.	dichiarazione di stabilità del mezzo pubblicitario, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 prevista dall’Art. 53, comma 3 del D.P.R. 495/92 (vedi modello prestampato allegato).
9.	copia fotostatica fronte-retro di un documento di riconoscimento del richiedente.
10.	per i soli mezzi pubblicitari paralleli al senso di marcia dei veicoli occorre altresì presentare verifica della distanza minima di ribaltamento ai sensi dell’art. 37, comma 1, lettere c) e d), Reg. di tutela stradale  [dist.^min = h^tot + (1/3 h^tot)], dove 1/3 h^tot ≥ 1,50 mt.
11.	estratto della carta dei vincoli ed eventuale Autorizzazione Paesaggistica prevista dall’ art.146 del D. Lgs.42/2004 (Codice dei Beni Culturali). 
12.	Visura e Planimetria catastale con indicato il punto di installazione;

In caso di installazione su suolo privato occorre inoltre presentare:
1.	Visura e Planimetria catastale con indicato il punto di installazione;
2.	dichiarazione o firma del proprietario del terreno/fabbricato in calce al modello di domanda, per accettazione;
3.	fotocopia fronte-retro del documento di riconoscimento del proprietario del   terreno/fabbricato (ove il proprietario non corrisponda con il richiedente);
4.    per le sole insegne di esercizio: copia del contratto di locazione, comodato d’uso, o altro              
       titolo similare (ove il proprietario del terreno/fabbricato non corrisponda al richiedente).

note:
Fuori dei centri abitati, per ogni sede di attività, può essere installata una sola insegna di esercizio considerandosi ogni altra analoga installazione quale “insegna pubblicitaria” soggetta alla disciplina di cartelli ed altri mezzi pubblicitari. (art. 34, comma 1, regolamento provinciale di tutela stradale). 

Laddove si tratti di insegna di esercizio da collocare parallelamente all’asse stradale e in aderenza al fabbricato, la documentazione di cui ai punti 4) e 5) non è necessaria. Laddove invece l’insegna di esercizio, pur parallela all’asse stradale, non sia collocata in aderenza al fabbricato, la documentazione di cui ai punti 4) e 5) può essere sostituita da planimetria in scala adeguata rappresentativa della distanza effettiva dell’impianto dalla carreggiata. 
INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI 
( Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 )
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it). l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa. L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/ . 

DICHIARAZIONE DI STABILITA’

(D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

	Il sottoscritto ________________________________, nato a _________________
________________________ il ______________ e residente in ____________________
___________________ Via/P.zza ________________________________, n. ________, a norma dell’Art. 53, comma 3 del D.P.R. 16.12.1992, n. 495 (Regolamento di esecuzione e di attuazione del Codice della Strada), con la presente 
A T T E S T A
che il mezzo pubblicitario (^1) ____________________________ , da collocare lungo la Strada Prov.le / Reg.le n. ______________________________________________ alla Progr. Km. ____________ lato ___________, è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.
Il sottoscritto dichiara di essere pienamente consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione falsa o contenente dati non più rispondenti a verità (art.76, D.P.R. 28/12/2000 n. 445).
In fede, 
 ______________________
   (luogo e data)

      __________________________
    (firma)
(^1) Indicare il tipo di mezzo
     pubblicitario:
- CARTELLO PUBBLICITARIO
- PREINSEGNA
- INSEGNA DI ESERCIZIO
- ALTRO (da indicare)

Nota: la dichiarazione va presentata per ciascun mezzo pubblicitario