Title: Alla Provincia di Siena
Author: m.massai
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Company: ..

Marca  da bollo

16,00 euro

Alla Provincia di Siena
      Servizio Patrimonio e Demanio
      Piazza Duomo, 9 
   	      53100 SIENA

OGGETTO: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER RIPRESE TELEVISIVE/CINEMATOGRAFICHE/FOTOGRAFICHE

_l_ sottoscritt_ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
nat_ a ………………………………………………………………………………………………… (….)   Il ………………………………………….
residente a ………………………………………………………. prov. …… in Via/Piazza ………………………………………………….
Codice Fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
In qualità di ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
 Per conto di ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Partita I.V.A |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
In nome e per conto ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Recapito a cui fare riferimento per comunicazioni  
Indirizzo …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tel. n. ______________________________   E – mail __________________________________________  
PEC (obbligatoria) ____________________________________________

CHIEDE

L’autorizzazione all’occupazione del suolo pubblico per …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

specificare se è previsto l’uso di mezzi aerei a controllo remoto (DRONI) ……………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Nelle località, date ed orari di seguito elencati:
| DATA | ORARIO | MQ.
S.P. | KM./LUOGO | | |

e con le seguenti modalità (specificare) :

DICHIARA che
 
1.	Le riprese saranno effettuate in modo da consentire il transito sui tratti di strada interessati e gli eventuali brevi periodi di chiusura saranno regolati attraverso:
a.	(specificare) …………………………………………………………………………………………………………………………….

2.	In tutti i tratti sarà provveduto all’apposizione della necessaria segnaletica nei modi previsti dalla Legge;

3.	Sarà provveduto a dare la relativa comunicazione ai Comandi Stazione dei Carabinieri e Polizia competenti per territorio, nonché ai Sindaci dei comuni interessati;

4.	Per ogni eventuale danno a persone o cose in genere, sia durante le riprese che durante gli allestimenti e le operazioni di rimozione eventuali attrezzature, il titolare dell’autorizzazione unico responsabile, sia civilmente che penalmente.

data …………………………                                                                                              …………………………………………………….

ALLEGATI:
- copia di documento di identità in corso di validità del richiedente o del legale rappresentante;
- individuazione cartografica del/i tratto/i interessati;
- attestazione pagamento di € 150,00 per spese di istruttoria.

Data__________________ 				Firma_____________________

(firma)

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( Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 )
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it). l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa. L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
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