Title: DOMANDA LICENZA
Author: Andrea Bruschettini
Last saved by: Patrimonio
Company: Provincia di Siena

Marca da bollo
€ 16,00

(assolvibili anche
 virtualmente o 
con mod.F23)

          Marca 	               □  (*)  Alla    PROVINCIA DI SIENA                                                                                   
                                                                     Servizio Patrimonio a Demanio
                                                                     Piazza del Duomo, 9
                                                                     53100  SIENA
                                            □  (*)   Al    COMUNE DI ______________

Il sottoscritto_____________________________________________________________
nato a ________________________Prov._______ il _____________________________ C.F.____________________________residente a _______________________________ Prov._______Via_______________________________________n.______C.AP._______Tel.________________ Fax_________________ (ove occorra) legale rappresentante della Società ____________________________________________________________ P.IVA_______________________con sede a ___________________________________ Via______________________________________n._____C.A.P.__________ Prov._____
fa domanda alla S.V. al fine di ottenere per il periodo residuo di validità dell'autorizzazione originariamente rilasciata:

SUBENTRO AUTORIZZAZIONE
n._______________ del ___________
Intestata a (^2): _____________________________ C.F./P.I.______________________

residente/con sede_______________________________________________________

a mantenere n. ____ (^1) _______________________________________________

conformi alle prescrizioni previste dal D.Lgs. 285/92 (Codice della Strada), dal D.P.R. 495/92 (Reg. CDS) e dal  D.Lgs. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
 
sulla Strada Prov.le/Reg.le n.____________________________________________:

(^1) _________________________dimensioni m._________ x m.__________
lato  ☐ destro    -   ☐  sinistro    alla progr. Km.________________________
reclamizzante __________________ nel Comune di  ___________________
☐  su suolo provinciale       -           ☐ su suolo privato (^3)

(^1) _________________________dimensioni m._________ x m.__________
lato  ☐ destro    -   ☐  sinistro    alla progr. Km.________________________
reclamizzante __________________ nel Comune di ____________________ 
☐  su suolo provinciale       -           ☐ su suolo privato (^3)

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa licenza delle quali si è reso perfettamente edotto.
                                                                                                     
Data  __________________                         ________________________________  
                                                                                        (Firma Richiedente)       

Data __________________                          _______________________________
                                                                 (^2) Firma per accettazione per la  rinuncia
                                                                                          del soggetto precedentemente autorizzato
                                                                                
Data __________________                          _______________________________
                                                                                  (^3) Firma per accettazione
                                                                               Proprietario Terreno/Fabbricato
(ALLEGATI: vedi pagina successiva)

SPESE DI ISTRUTTORIA (*)
da versare su C.C. n. 14660583
(IBAN IT47N0760114200000014660583)

intestate a:
PROVINCIA DI SIENA
€  50,00
_______________________
(*) importo in vigore dal 01.01.2013
________________________________________________________

_______________________

(*) ATTENZIONE :

All’interno del centro abitato, competente al rilascio dell’ atto autorizzativo è il Comune, previo nulla osta tecnico della Provincia di Siena. 

La relativa istanza dovrà essere presentata al SUAP, che provvederà ad inoltrare al Comune competente ed alla Provincia di Siena il presente modulo compilato in ogni sua parte e completo di tutti gli allegati ivi indicati.

_______________________

 (^1) Indicare il tipo di mezzo pubblicitario:
- CARTELLO PUBBLICITARIO
- PREINSEGNA
- INSEGNA DI ESERCIZIO
- ALTRO (da indicare)_________________
	* RISERVATO ALL’UFFICIO* 
	COD. RICHIEDENTE :_________
	N°  PRATICA:________________
	COD.UFF. : _________________
	AUT/N.O. n°:________________
	del ________________________
* * *
 esente   soggetto a canone
	CUP Annuale  €:___________
	CUP a.c.(    /12) €:__________
	Oneri Trien.  €: _______________

SUBENTRO  AUTORIZZAZIONE

Documentazione da allegare alla richiesta di SUBENTRO :
1.	Ricevuta del versamento obbligatorio per le Spese di Istruttoria di € 50,00 sul c/c postale n. 14660583 intestate a “PROVINCIA DI SIENA” (IBAN IT47N0760114200000014660583)
2.	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da applicare alla presente domanda (assolvibile anche virtualmente o con mod.F23)
3.	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da allegare, per il rilascio dell’autorizzazione (assolvibile anche virtualmente o con mod.F23); 
4.	Dichiarazione di stabilità dei mezzi pubblicitari, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 prevista dall’Art. 53, comma 3 del D.P.R. 495/92 (vedi modello prestampato allegato).
5.	Copia fotostatica fronte-retro di un documento di riconoscimento del subentrante;
6.	Copia fotostatica fronte-retro di un documento di riconoscimento del soggetto precedentemente autorizzato;

In caso di installazione su suolo privato occorre inoltre presentare:
1.	Dichiarazione o firma del proprietario del terreno/fabbricato in calce al modello di domanda , per accettazione. 
2.	Fotocopia fronte-retro del documento di riconoscimento del proprietario del   terreno/fabbricato.

INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI 
( Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 )
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it). l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa. L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/ . 

	DICHIARAZIONE DI STABILITA’

(D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il sottoscritto ________________________________, nato a _______________________
________________________ il ______________ e residente in ____________________
___________________ Via/P.zza ________________________________, n. ________, a norma dell’Art. 53, comma 3 del D.P.R. 16.12.1992, n. 495 (Regolamento di esecuzione e di attuazione del Codice della Strada), con la presente 
	A T T E S T A
che il mezzo pubblicitario (^1) ____________________________ , collocato lungo la Strada Prov.le / Reg.le n. ______________________________________________ alla Progr. Km. ____________ lato ___________, è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.
Il sottoscritto dichiara di essere pienamente consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione falsa o contenente dati non più rispondenti a verità (art.76, D.P.R. 28/12/2000 n. 445).
In fede, 
 ______________________
   (luogo e data)

      __________________________
    (firma)
 (^1) Indicare il tipo di mezzo
     pubblicitario:
- CARTELLO PUBBLICITARIO
- PREINSEGNA
- INSEGNA DI ESERCIZIO
- ALTRO (da indicare)

Nota: la dichiarazione va presentata per ciascun mezzo pubblicitario