Title: DOMANDA LICENZA
Author: Ufficio tecnico
Last saved by: Patrimonio
Company: Provincia Di Siena

Alla          PROVINCIA DI SIENA (^1)                                                                                                                                 
                            Servizio Patrimonio a Demanio
                               Piazza del Duomo, 9
                               53100  SIENA

                                                                            La presente documentazione dovrà  essere trasmessa dal 
                                                                            al Servizio Patrimonio e Demanio della Provincia di Siena              
                                                                                patrimoniodemanio.provsi@pec.consorzioterrecablate.it 

Il sottoscritto______________________________________________________________
nato a ________________________Prov._______ il _____________________________ C.F.____________________________residente a _______________________________ Via_____________________________________n.______C.A.P.________ Prov._______ Tel._________________________ , (ove occorra) in qualità di legale rappresentante della 
Società  __________________________________________P.IVA __________________ con sede a ____________________ Via_________________________________n._____ C.A.P.___________ Prov._____   PEC ________________________________________  
fa domanda alla S.V. al fine di ottenere:
L'AUTORIZZAZIONE
ad installare    
□  su suolo provinciale   -  □  su suolo privato

n. ___  segnale/i con indicazione di servizio utile (art.136  Reg.CDS)  con il simbolo di cui alla figura _________________ (1)
      □  senza denominazione dell’attività
      □  con la denominazione dell’attività: _____________________ (2) 
conformi alle prescrizioni previste dal D.Lgs. 285/1992 (Codice della Strada), dal D.P.R. 495/1992 (Regolamento CDS), e dal Regolamento prov.le di tutela stradale, sulla Strada Prov.le/Reg.le n. _________________________________________

alla progr. Km.________________________ lato  ☐ destro    -   ☐  sinistro    
località  __________________ nel Comune di _______________________
con l’indicazione in metri della distanza dal luogo segnalato: mt. _______  (3);

alla progr. Km.________________________ lato  ☐ destro    -   ☐  sinistro    
località  __________________ nel Comune di ________________________
con l’indicazione in metri della distanza dal luogo segnalato: mt. _______  (3);

Dichiara di attenersi a tutte le clausole e che verranno inserite nella relativa licenza delle quali si è reso perfettamente edotto.
Dichiara altresì che i segnali con indicazione di servizio utile verranno realizzati e installati a cura e spese dell’interessato e saranno muniti della documentazione comprovante la conformità e/o la prestazione del prodotto sì come prescritto dalla vigente normativa e dalla circolare del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti Prot. n. 4867/RU del  05.08.2013.
                                                                              Firma Richiedente                     

Data  __________________                           ________________________________
                                                                     
ALLEGATI:
1)	attestazione del versamento di € 70,00 a favore della Provincia quale rimborso spese di istruttoria;
2)	copia a colori del bozzetto relativo al segnale;
3)	planimetria in scala 1:10.000 con evidenziato  il punto di installazione del segnale e la sede dell’attività;
4)	planimetria in scala adeguata (1:500 – 1:1.000) indicante l’ubicazione del segnale e, per metri 150 prima e dopo la posizione del segnale, la segnaletica verticale ed i mezzi pubblicitari presenti;
5)	documentazione fotografica del luogo di installazione riportante 100 metri sia da una parte che dall’altra del punto di installazione;
6)	copia fotostatica fronte-retro di un documento valido di riconoscimento del richiedente;
7)	dichiarazione di stabilità (vedi allegato);
8)	verbale di posizionamento del Capo Cantoniere del Servizio Viabilità.
9)	assolvimento virtuale di n. 2 marche da bollo da € 16,00

SPESE DI ISTRUTTORIA 
da versare su C.C. n. 14660583
intestate a:
“PROVINCIA DI SIENA”

€  70,00
Autorizzazioni per segnali che forniscono indicazioni di servizio utile (art.136 Reg.CDS)
_______________________

 ATTENZIONE :

La presente istanza deve essere presentata al SUAP competente (tramite il portale SUAP).

Il SUAP provvederà ad inoltrare alla Provincia di Siena il presente modulo compilato in ogni sua parte e completo di tutti gli allegati ivi indicati.

IMPORTANTE :

All’interno del centro abitato non è consentita l’installazione di questa tipologia di segnale.

NOTE:

(1)	indicare il simbolo previsto dal Reg. CDS [es.: figura II.365 (albergo o motel) – II.366 (bar) – II.367 (ristorante)];
(2)	indicare la denominazione dell’attività ;
(3)	indicare la distanza espressa in metri tra il punto di installazione ed il luogo dove si svolge l’attività segnalata.
INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
(Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679)
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio(stefano.gennai@provincia.siena.it). l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa. L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione:https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/ . 

* RISERVATO ALL’UFFICIO

COD. RICHIEDENTE :_____________
N°  PRATICA:____________________
COD.UFF. : _____________________
AUT/N.O. n°: ____________________
del ____________________________

DICHIARAZIONE DI STABILITA’

(D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

	Il sottoscritto ________________________________, nato a _________________
________________________ il ______________ e residente in ____________________
___________________ Via/P.zza ________________________________, n. ________,  con la presente 
A T T E S T A
che il segnale con indicazione di servizio utile, da collocare lungo la Strada Prov.le / Reg.le n. ______________________________________________ alla Progr. Km. ____________ lato ___________, è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.
Il sottoscritto dichiara di che il segnale con indicazione di servizio utile sarà munito della documentazione comprovante la conformità e/o la prestazione del prodotto sì come prescritto dalla vigente normativa e dalla circolare del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti Prot. n. 4867/RU del  05.08.2013.

Il sottoscritto dichiara altresì di essere pienamente consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione falsa o contenente dati non più rispondenti a verità (art.76, D.P.R. 28/12/2000 n. 445).

In fede, 
 ______________________
   (luogo e data)

      __________________________
    (firma)

Nota: la dichiarazione va presentata per ciascun segnale.