Title: DOMANDA LICENZA
Author: Prov. Siena
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Company: Provincia Di Siena

Alla Provincia di Siena
Servizio Patrimonio e Demanio
U.O. Demanio Stradale
Piazza Duomo n.9 - Siena

(*)

Al Comune di _______________________ (*)

che provvederà a trasmettere a:
Provincia di Siena
U.O. Demanio Stradale - Piazza Duomo n.9 - Siena

Il sottoscritto_______________________________________________ nato a _________________________Prov._______ il ______________ C.F.______________________residente a _______________________ Prov._____Via__________________________n°_____ C.A.P.________ Tel.________________ Fax._________________ (ove occorra) legale rappresentante della Società ___________________________________
P.IVA_____________________con sede a________________________ in Via ___________________________________________ n° _______ C.A.P.____________ Città __________________________Prov.______
fa domanda alla S.V. affinché voglia disporre che gli venga rilasciato il permesso di eseguire i sotto indicati lavori: 

PROROGA esecuzione lavori
dell’autorizzazione/concessione
n°_____________________________del _______________________
intestata a  _______________________________________________
relativa all’occupazione costituita da:
☐  Occupazione temporanea di superficie stradale:
ml.______ x ml.______ = mq._______ ---- lavori per giorni n°_____

         scarico acque            muro di confine/sostegno 
         ponteggi                     depositi materiali  

Tali lavori insistono nel Comune di  __________________________
e precisamente in loc. _____________________________________
Strada Provinciale n. ______________________________________

Lato      dx      sx   Dal Km. _____+________ al Km. ____+________

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa concessione delle quali si è reso perfettamente edotto.

Distinti saluti.

Data ______________               Firma ______________________

RICHIESTA OCCUPAZIONE TEMPORANEA di SUOLO STRADALE
( art. 20, 25 del Codice della Strada )

(*) modello di istanza da utilizzare in caso di intervento all’interno di un centro abitato

All’interno del centro abitato, competente al rilascio dell’ atto autorizzativo è il Comune, previo nulla osta tecnico della Provincia di Siena. 

Il Comune, provvederà ad inoltrare alla Provincia di Siena il presente modulo compilato in ogni sua parte e completo di tutti gli allegati ivi indicati.

.

__________________________________________________
riservato all’Ufficio Tecnico
NOTE:……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………..………
Cod. Soggetto: _______________

Cod. Int. :_____________________

Cod. PRATICA:________________

NUM. ATTO:___________________

CUP :______________

Allegati generici obbligatori:

1)	Copia fronte-retro di un documento di riconoscimento del richiedente
2)	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da applicare su questa domanda ( non assolvere nel caso di ITER COMUNE );

ELABORATI PER PROROGA fine lavori

1) Relazione tecnica descrittiva dello stato dei lavori realizzati e/o sussistenza delle condizioni dei luoghi e progettuali come da autorizzazione rilasciata

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INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI 
( Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 )
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it).
l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa.
L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/. 

Luogo e Data ................................................., ....../....../............
         Il/La Dichiarante               ______________________________________

Marca da Bollo

€ 16,00
in caso invio telematico, vedi modello pag. 4

DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _______________________________C.F.__________________________ nato a ___________________________________________ il _____/_____/_________ e residente in _____________________________________C.A.P._________________ Via/P.zza ___________________________________________, n. _________________
D I C H I A R A
di aver titolo in qualità di ________________________________________ a richiedere la Concessione/Autorizzazione per i lavori da eseguire / occupazione esistente nel Comune di _______________________________________________________ Via/P.zza____________________________________ n°_________ sull’unità immobiliare censita al catasto ______________ del Comune di ______________________________ Fg. _____________ P.lla _______________ Sub.________

In fede

Data_______________					Firma_________________________

Compilare solo in caso di più proprietari

I sottoscritti:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

comproprietari dell’unità immobiliare su cui verranno eseguiti i lavori in oggetto alla richiesta di autorizzazione/nulla osta,

delegano il Sig. *_________________________________, al ritiro della Concessione/Autorizzazione

* Riportare il nominativo dell’intestatario della domanda e della dichiarazione di proprietà

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
 PER L’INVIO TELEMATICO
(Ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre  2000, n. 445 e D.M. 10 novembre 2011)

SPAZIO IN CUI APPORRE LA MARCA DA BOLLO
DA 16,00 EURO

NB: Dopo l’apposizione la marca deve essere annullata con un frego

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________ 
In qualità di:

          Titolare 	                    Legale rappresentante	              Procuratore             Altro

del ___________________________________________________________________________

consapevole che ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità:
dichiara che la marca da bollo apposta sulla presente dichiarazione con identificativo:

n°_________________________________ data __________________

si riferisce esclusivamente  alla pratica:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ed è annullata e detenuta in originale dal soggetto che provvede alla trasmissione telematica.

data_____________	

Il Dichiarante
______________________________

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