Title: Mod_02_Richiesta_Regolarizzazione REV.0
Author: M02356
Last saved by: Patrimonio

Alla Provincia di Siena
Servizio Patrimonio e Demanio				
U.O. Demanio Stradale
Piazza Duomo n. 9 - Siena
										           Marca da bollo
PEC: patrimoniodemanio.provsi@pec.consorzioterrecablate.it
								       € 16,00
in caso invio telematico,
vedi modello pag. 7

Prot. N.__________________

Data _______________

OGGETTO: Istanza per la REGOLARIZZAZIONE di ACCESSO CARRABILE e contestuale dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell’atto di notorietà (D.P.R. 28.12.2000, n. 445, artt. 46 e 47). 
Il/la sottoscritto/a(1)_____________________________________________________________________________ nato/a a____________________________________________________________ il_________________________ residente a___________________________________________________________________________ Prov.(____) CAP________________in Via/Piazza_______________________________________________________ n. _______ 
C.F. /P.IVA I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
Tel/Cell.__________________________________ 
E-Mail________________________________________ PEC _____________________________________________ 

consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
(barrare la voce che interessa)

a) di agire in qualità di (2): 

⭘ Legale rappresentante di Persona Giuridica(3) | | ⭘ Amministratore di Condominio(3)
Ragione Sociale
sede legale | Prov.
CAP | Via/Piazza | n.
P.IVA . ___________________________________ | | C.F. ___________________________________________
Tel. | Fax. | e-mail
Titolo di Godimento:
⭘ Condominio sito in Via | | n.

b) relativamente agli accessi/passi carrabili 
DICHIARA
Che gli accessi/passi carrabili indicati nella Relazione Tecnica Illustrativa, per i quali chiede il rilascio di autorizzazione alla REGOLARIZZAZIONE, ERANO ESISTENTI ALLA DATA DEL 31 Dicembre 1992, e non sono sati successivamente modificati. 
Per quanto sopra dichiarato, con riferimento a quanto previsto dal vigente “Regolamento provinciale per la disciplina delle autorizzazioni e concessioni e del canone di occupazione di spazi ed aree pubbliche”, 
CHIEDE(4)
IL RILASCIO dell’Autorizzazione di Accesso Carrabile - già esistente/i alla data di entrata in vigore del Regolamento D.P.R. 495/92 ( 01.01.1993 ), identificati e specificati nella Relazione Tecnica Illustrativa SAC_01, per: 
•	numero I__I__I Passi carrabili con manufatto  ( scivolo su marciapiede, rampa carrabile, cunetta tombata, ecc. ) 
•	numero I__I__I Passi carrabili senza manufatto  ( Accessi carrabili A RASO ). 

Posti a servizio dell’immobile/terreno sito:
nel Comune di __________________________________________________, loc. ________________________________ in Via___________________________________________________ n.______ - identificato al Catasto Terreni al Foglio________ Mappale____________ Sub___________ ___________ 
Di proprietà:(5) [In caso di Dichiarante diverso da proprietario: se più soggetti coinvolti, compilare la scheda relativa a pagina 5] 
Cognome e nome |
Luogo di nascita | Data di nascita |
P.IVA . I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I | C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Luogo di residenza | | Prov. | | CAP |
Indirizzo | n.
Tel. | Fax. | e-mail
FIRMA, per consenso | ____________________________________________________

ALLEGA(6) 

1 | Attestazione del versamento di Euro 100,00 su C/Corrente Postale n. 14660583 intestato a:”Provincia di Siena – Spese Istruttoria”, per “Diritti di istruttoria ”, oppure mediante bonifico all’IBAN : IT47N0760114200000014660583
2 | Fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante non autenticata
3 | Documentazione fotografica dello stato di fatto ( non si ritengono valide le riproduzioni da sistemi street-view ):
4 | Documentazione relativa alla realizzazione dell’accesso/passo carrabile nel rispetto delle norme edilizie ed urbanistiche vigenti, consistente nella fotocopia del titolo edilizio posseduto (Es. Comunicazione di Inizio Lavori; Comunicazione di Inizio Lavori Asseverata; Segnalazione Certificata di Inizio Attività; Permesso di Costruire; Super–DIA; ecc.), comprensivo delle eventuali varianti e la comunicazione di fine lavori, oppure i riferimenti di protocollo e data di rilascio, che consentano all’Ufficio l’acquisizione diretta dei documenti. [La documentazione deve essere allegata alla Relazione Tecnica Illustrativa redatta dal Tecnico incaricato].
5 | Relazione Tecnica illustrativa Asseverata da un tecnico abilitato, redatta su apposita modulistica contenente dichiarazione da parte del tecnico resa ai sensi dell’art. 481 c.p., valendosi delle norme di cui al “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.10.2000. Modello SAC_01

6

ELABORATO GRAFICO quotato, comprendente:
a)	planimetria catastale della zona scala 1:2.000;
b)	pianta e sezione scala 1:100 o 1:200, con l’indicazione della regimazione delle acque superficiali;
c)	planimetria in scala 1:200 o 1:500 con la verifica del triangolo visibilità di cui al cap. 4 e 4.6 del Decreto 19.04.2006 “Caratteristiche geometriche degli elementi dell’intersezione”;
d)	planimetria in scala 1:200 o 1:500 con l’indicazione della distanza in metri da altri accessi, incroci, dossi e curve esistenti nel raggio di 150 metri

7 | Dichiarazione di destinazione d’uso accessi carrabili: allegato.1
8 | Visura catastale STORICA della particella riferita all’accesso e confinante con la sede stradale

9

Spazio per ulteriori informazioni

______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

Dichiara altresì di essere stato previamente informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo 30.06.2003, n. 196, in ordine al trattamento dei dati personali raccolti nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa. (7) 
Siena _____________								 IL RICHIEDENTE (8) 
									__________________________
Firma da apporre per esteso e leggibile

NOMINA DEL TECNICO ABILITATO ALLA REDAZIONE DELLA PRATICA (8)

L’incarico è affidato a (nome,cognome)
_________________________________________

C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

tel./ cell. 
____________________________________
______________________________

e-mail/ PEC 
_________________________________________________________
________________________________________________

iscritto all’ordine professionale
_________________________________

Di
___________________________

Al n° 
_______________________

il quale assume la responsabilità degli elaborati tecnici presentati e redatti secondo le norme vigenti e non in contrasto con il nuovo Codice della Strada (D.Lgs. 285/1992 e s.m.i.) ed il relativo Regolamento di esecuzione ed attuazione (D.P.R. 495/1992 e s.m.i.) e nel rispetto delle norme di sicurezza di cui agli art. 16,17, 18 e 22 del D.Lgs. 285/92 e degli art. 44, 45 e 46 del D.P.R. 495/92”.

Data e Luogo, _______________

Il Committente                                                                                                              Il Tecnico, per accettazione dell’incarico 

(firma)___________________________                              (timbro e firma)______________________________________

Foglio ______- Allegato alla richiesta. ULTERIORI PROPRIETARI
COMPROPRIETARIO + SOGGETTO PASSIVO CANONE

COMPROPRIETARIO IMMOBILE [se i proprietari sono più di uno compilare la scheda relativa]
Cognome e nome |
Luogo di nascita | Data di nascita |
P.IVA . I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I | C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
FIRMA, per consenso | ____________________________________________________

COMPROPRIETARIO IMMOBILE [se i proprietari sono più di uno compilare la scheda relativa]
Cognome e nome |
Luogo di nascita | Data di nascita |
P.IVA . I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I | C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
FIRMA, per consenso | ____________________________________________________

COMPROPRIETARIO IMMOBILE [se i proprietari sono più di uno compilare la scheda relativa]
Cognome e nome |
Luogo di nascita | Data di nascita |
P.IVA . I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I | C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
FIRMA, per consenso | ____________________________________________________

SOGGETTO PASSIVO CANONE CUP  [compilare solo se diverso da richiedente]
Cognome e nome |
Luogo di nascita | Data di nascita |
P.IVA . I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I | C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Luogo di residenza | | Prov. | | CAP |
Indirizzo | n.
Tel. | Fax. | e-mail
FIRMA, per consenso | ____________________________________________________

Sp a z i o r i s e r v a t o a l l ’ U F F I C I O  C O N C E S S I O N I

Ampiezza dell’accesso rilevata ml. ________________

TIPOLOGIA DELL’ACCESSO | OPERE DA ESEGUIRE

•	Con marciapiede ribassato
•	Con interruzione del marciapiede
•	Con listra di pietra o altro materiale
•	A raso
•	Con arretramento dell’elemento di chiusura di almeno ml. 5,00 rispetto alla corsia di marcia dei veicoli
•	Con dispositivo automatico di chiusura/apertura dell'accesso
•	Privo di elemento di chiusura

•	Occorre abbassare il marciapiede in quanto è presente un dislivello superiore a cm. 2,50 rispetto alla carreggiata stradale
•	Occorre abbassare la soglia carraia in quanto è presente un dislivello superiore a cm. 2,50 rispetto al marciapiede
•	Arretrare l’elemento di chiusura
•	Allontanare l’accesso dall’area di intersezione / curva / rotatoria 
•	Automatizzare l’elemento di chiusura
•	______________________________________________________________________________________

Siena, lì’ _________________________

										Il Rilevatore
		
									______________________

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

Con il presente modulo e la conseguente Relazione Tecnica Illustrativa redatta da Tecnico incaricato, può essere richiesta la Regolarizzazione degli accessi/passi carrabili esistenti alla data del 31.12.1992 quando gli stessi siano ubicati in un “unico TRATTO STRADALE” e l’autorizzazione viene rilasciata ad un unico titolare. Per passo carrabile con manufatto la richiesta è obbligatoria: per Passo carrabile a raso deve essere richiesta anche l’autorizzazione indicata la punto 4.
1 	La persona fisica che sottoscrive la dichiarazione, se agisce in nome e per conto proprio, sarà intestataria dell’Autorizzazione richiesta; 
2 	Indicare la posizione soggettiva del dichiarante in relazione al diritto di godimento dell’immobile al quale i passi carrabili oggetto di autorizzazione sono asserviti (es. proprietario, usufruttuario, locatario, ecc.); BARRARE l’apposita casella; ovvero in caso di rappresentanza in quale veste giuridica il dichiarante agisce (es. amministratore, legale rappresentante, ecc.); 
3 	In caso di rappresentanza o di amministrazione di condominio, BARRARE l’apposita casella a sinistra e riportare le informazioni richieste; 
4 	La richiesta può riguardare più autorizzazioni di accessi e/o passi carrabili già esistenti alla data del 31.12.1992; 
5 	Indicare le generalità e residenza del titolare del diritto di proprietà/usufrutto o altro diritto reale di godimento sull’immobile a servizio del quale sono posti gli accessi/passi carrabili oggetto di autorizzazione. Nel caso in cui il dichiarante NON sia titolare di diritto reale sul medesimo immobile indicare le generalità e residenza dell’avente titolo. Se i proprietari sono più di uno compilare la scheda relativa a pagina 5. 
6 	Allegati: 
•	I documenti indicati ai nn. 1, 2, 3, 4, 5 e 6, sono obbligatori.
•	I documenti indicati al n. 6 possono essere presentati con elaborati separati o in unico elaborato, sempre comunque in due copie, una delle quali sarà allegata la titolo rilasciato. Gli elaborati indicati sono allegati alla Relazione Tecnica Illustrativa redatta dal Tecnico incaricato.
7 	Mediante informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016 forniamo le seguenti informazioni: 
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it).
l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa.
L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/ . 
8 	Da compilare e sottoscrivere dal Tecnico incaricato e dal Dichiarante quale Committente. [La nomina del tecnico abilitato è obbligatoria]. 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
 PER L’INVIO TELEMATICO
(Ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre  2000, n. 445 e D.M. 10 novembre 2011)

SPAZIO IN CUI APPORRE LA MARCA DA BOLLO
DA 16,00 EURO

NB: Dopo l’apposizione la marca deve essere annullata con un frego

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________ 
In qualità di:

          Titolare 	                    Legale rappresentante	              Procuratore             Altro

del ___________________________________________________________________________

consapevole che ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità:
dichiara che la marca da bollo apposta sulla presente dichiarazione con identificativo:

n°_________________________________ data __________________

si riferisce esclusivamente  alla pratica:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ed è annullata e detenuta in originale dal soggetto che provvede alla trasmissione telematica.

data_____________	

Il Dichiarante
______________________________

AUTODICHIARAZIONE
ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _________________________________________________ nato a ____________________________________________  Prov._______ il _______________ C.F. _________________________________________ residente a _________________________________________ Prov._______ Via_____________________________________n°_____ C.A.P.___________ Tel.____________________ (ove occorra) legale rappresentante della Società _______________________________________
P.IVA______________________ con sede a __________________________ in Via ___________________________________________ n° _______ C.A.P.___________ Città ______________________________Prov._______

ai fini dell’attribuzione della tariffa COSAP relativa ad occupazione suolo pubblico, ai sensi dell’art. 47 del vigente Regolamento Provinciale per la disciplina delle autorizzazioni e concessioni e del canone di occupazione di spazi ed aree pubbliche
D I C H I A R A

•	la seguente destinazione d’uso dell’accesso carrabile posto lungo la S.P. / S.R. n. ____________ al Km. _____+______  Lato:   dx    sx
   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
   □ artigianale     □ industriale                      □ ricettivo    
          □ altro : _____________________________________
di larghezza effettiva pari a ml. __________ ;

•	la seguente destinazione d’uso dell’accesso carrabile posto lungo la S.P. / S.R. n. ____________ al Km. _____+______  Lato:   dx    sx
   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
   □ artigianale     □ industriale                      □ ricettivo    
          □ altro : _____________________________________

di larghezza effettiva pari a ml. __________ 

•	la seguente destinazione d’uso dell’accesso carrabile posto lungo la S.P. / S.R. n. ____________ al Km. _____+______  Lato:   dx    sx
   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
   □ artigianale     □ industriale                      □ ricettivo    
          □ altro : _____________________________________

di larghezza effettiva pari a ml. __________ 

……………….. segue elenco ……………….

Allegato.1

•	la seguente destinazione d’uso dell’accesso carrabile posto lungo la S.P. / S.R. n. ____________ al Km. _____+______  Lato:   dx    sx
   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
   □ artigianale     □ industriale                      □ ricettivo    
          □ altro : _____________________________________

Il sottoscritto dichiara di essere pienamente consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia in caso di dichiarazione falsa o contenente dati non più rispondenti a verità (art.76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”)

Dichiara inoltre di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa concessione delle quali si è reso perfettamente edotto.

Distinti saluti.

Data ______________               Firma ______________________

DETTAGLIO TIPOLOGIA D’USO ACCESSO:

ad ogni tipologia corrisponde un diverso coefficiente moltiplicato del canone CUP

terreni (esente):
fondo privo di immobile di qualsiasi natura e consistenza 

ordinario (coeff. 1):
fondo fino a due destinazioni d’uso, compresa quella abitativa.

promiscuo (coeff. 2):
quando conduce ad aree private ed immobili con più di due destinazioni d’uso diverse oltre a quello abitativo
( 2+1 ) Rientra in questa tipologia anche la sola presenza di un’attività di somministrazione di cibo e bevande (bar, ristorante, trattoria, selfservice, pasticceria, etc.)

ricettivo (coeff. 3):
quando conduce ad aree private ed immobili condestinazioni d’uso ricettivo/alberghiero con presenza di parcheggio privato con almeno 30 postiauto e capacità ricettiva minima di 50 posti letto.

artigianale / industriale /
commerciale (coeff. 4):
quando conduce ad aree private ed immobili con destinazioni d’uso produttivo e di trasformazione, o di scambio di beni o servizi

centro commerciale (coeff. 5):
quando conduce ad aree private ed immobili con destinazioni d’uso commerciale per la grande distribuzione e con presenza di parcheggio pertinenziale di almeno 300 posti auto

cava (coeff. 10):
uso intensivo e rilevante dell’area destinata ad estrazione e lavorazione di materiale lapideo ed assimilati con uso frequente ed abituale di autoveicoli aventi massa a pieno carico superiore a 3.5 t.
.

SCHEDA ACCESSO
Modello SAC_01

Relazione tecnica Illustrativa Asseverata
- Procedura di Regolarizzazione -

Il sottoscritto _____________________________________ nato a ___________________________ ( ___ )
il ______________ e residente a ______________________________________________________ ( ___ )
 in Via ________________________________________________________________________________,
 ( C.F. / P.I ______________________________________ ), 
in qualità di tecnico incaricato dal richiedente Sig./Soc ___________________________________________
sotto la propria responsabilità
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci
dichiarazioni e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto delle
dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e s.m.i.),
DICHIARA
CHE L’ACCESSO CARRABILE COME SOTTO DESCRITTO

s.p. n° ________ denominazione ___________________________________________________
posto al Km. _____+_______    Lato:   dx    sx	------> 	 fuori da centro abitato
									 all’interno centro abitato
larchezza : _______, ____ ml
posto nel Comune di _____________________________________________
loc./Via ________________________________________________________
Foglio Catasto Terreni n. ________________ p.lla __________

risulta conforme alle disposizioni del vigente Codice della Strada ed al relativo regolamento di attuazione (art. 22 D.Lgs. 285/92 ed art. 44, 45 e 46 del D.P.R. 495/92), ovvero al vigente Regolamento provinciale CUP ed in particolare è:

CARATTERISTICHE COSTRUTTIVE / UBICATIVE | Spazio riservato verifiche d’ufficio

•	presenza di tombatura fossetta / rampa / manufatto (*);
•	A RASO: senza opere visibili ed a filo manto strada
     [selezionare la voce ricorrente]

CANONE

SI      NO  

•	distante metri _____,___ dalla più vicina intersezione (ambo lati stradali); | 
•	distante metri _____,___ dalla più vicina curva; | 
•	distante metri _____,___ dal più vicino dosso; | 
•	distante metri _____,___ dal più vicino accesso privato stessa corsia di marcia; | 

•	pendenza rampa accesso verso strada provinciale; 
•	pendenza rampa accesso verso proprietà privata;
     [selezionare la voce ricorrente]



posizionato in modo da essere visibile da una distanza uguale o superiore alla lunghezza del triangolo visibilità di cui al cap. 4.6 del Decreto 19.04.2006 “Caratteristiche geometriche degli elementi dell’intersezione”:
 Limite velocità 50 km/h -> visibilità di almeno ml.   84;   SI        NO 
 Limite velocità 60 km/h -> visibilità di almeno ml. 100;   SI        NO 
 Limite velocità 70 km/h -> visibilità di almeno ml. 116;   SI        NO 
 Limite velocità 90 km/h -> visibilità di almeno ml. 150    SI        NO 



•	CANCELLO / SBARRA / CATENA 
       non arretrato/arretrato di metri ____,__ rispetto alla carreggiata stradale; 
     [barrare la voce non ricorrente]



•	dotato di sistema di chiusura automatizzato; 
•	non dotato di sistema di chiusura automatizzato;
     [selezionare la voce ricorrente]



•	posto a servizio di fondo agricolo ( assenza di fabbricati rurali e non a servizio degli stessi) ovvero con utilizzo esclusivamente coltivo ;
•	posto a servizio di fabbricati di qualsiasi destinazione d’uso ;
             [selezionare la voce ricorrente]



tipologia della pavimentazione per i primi 10,00 ml di profondità
•	sterrato e/o macadam; 
•	pavimentato ( cemento / asfalto / piastrelle ecc. );
     [selezionare la voce ricorrente]



 
•	Che l’accesso è stato realizzato in data antecedente al 31 Dicembre 1992 in virtù del seguente titolo autorizzativo (1):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(1) Indicare n° e data di rilascio di Licenza, Concessione, Autorizzazione, D.I.A. Edilizia, condono, od in assenza dichiararne il motivo
RELAZIONE TECNICA ILLUSTRATIVA
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________
               (luogo, data)					
                                       	
S P A Z I   D E S T I N A T I   A L L E   V E R I F I C H E   D ‘ U F F I C I O

Il sottoscritto ……………………………………………………, nella sua qualità di ……………………………………………,
recatosi in loco il ………………………………………….., ha accertato quanto risulta a margine del presente tagliando ed altresì quanto segue:  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
________________________
               (luogo, data)						
							       _____________________________ 
                                                                                                                      (firma)