Title: DOMANDA LICENZA
Author: Prov. Siena
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Company: Provincia Di Siena

Alla Provincia di Siena
Servizio Patrimonio e Demanio
U.O. Demanio Stradale
Piazza Duomo n.9 - Siena

(*)

Al Comune di _______________________ (*)

che provvederà a trasmettere a:
Provincia di Siena
U.O. Demanio Stradale - Piazza Duomo n.9 - Siena

Il sottoscritto_______________________________________________ nato a _________________________Prov._______ il ______________ C.F.______________________residente a _______________________ Prov._____Via__________________________n°_____ C.A.P.________ Tel.________________ Fax._________________ (ove occorra) legale rappresentante della Società ___________________________________
P.IVA_____________________con sede a________________________ in Via ___________________________________________ n° _______ C.A.P.____________ Città __________________________Prov.______
fa domanda alla S.V. affinché voglia disporre che gli venga rilasciato il permesso di eseguire i sotto indicati lavori: 

-- OCCUPAZIONE TEMPORANEA --
☐  Occupazione temporanea di superficie stradale:
ml.______ x ml.______ = mq._______ ---- lavori per giorni n°_____

         scarico acque            muro di confine/sostegno 
         ponteggi                     depositi materiali  

Tali lavori verranno eseguiti nel Comune di  _______________________
e precisamente in località _____________________________________

Strada Provinciale n. _________________________________________
Lato      dx      sx   Dal Km. _____+________ al Km. ____+________

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa concessione delle quali si è reso perfettamente edotto.

Distinti saluti.

Data ______________               Firma ______________________

RICHIESTA OCCUPAZIONE TEMPORANEA di SUOLO STRADALE
( art. 20, 25 del Codice della Strada )

(*) modello di istanza da utilizzare in caso di intervento all’interno di un centro abitato

All’interno del centro abitato, competente al rilascio dell’ atto autorizzativo è il Comune, previo nulla osta tecnico della Provincia di Siena. 

Il Comune, provvederà ad inoltrare alla Provincia di Siena il presente modulo compilato in ogni sua parte e completo di tutti gli allegati ivi indicati.

€  100,00 caso iter Provincia

€  50,00 caso iter  Comune

VERSAMENTI SU C/C POSTALE
INTESTATI A:    PROVINCIA DI SIENA

mediante bonifico all’ IBAN n° 

IT47N0760114200000014660583
__________________________________________________
riservato all’Ufficio Tecnico
NOTE:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
Cod. Soggetto: _______________

Cod. Int. :_____________________

Cod. PRATICA:________________

NUM. ATTO:___________________

CUP :______________

Allegati generici obbligatori:

1)	Copia fronte-retro di un documento di riconoscimento del richiedente
2)	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da applicare su questa domanda ( non assolvere nel caso di ITER COMUNE );

TIPOLOGIA D’INTERVENTO

PONTEGGIO e/o DEPOSITI, allegati:
1)	Dichiarazione di Proprietà ( pag. 3 )
2)	n. 3 copie del progetto quotato comprendente:
a)	relazione tecnico descrittiva;
b)	planimetria catastale della zona scala 1:2.000;
c)	pianta e sezione scala 1:100 o 1:200, indicante l’effettiva occupazione del suolo pubblico;
d)	documentazione fotografica reale dei luoghi ( non sono ammesse riproduzioni da sistemi street_view);
e)	pianta e sezione scala 1:100 o 1:200, con l’indicazione della superficie della sede stradale da occupare durante le fasi di montaggio e/o smontaggio del cantiere ( se nel caso )

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INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI 
( Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 )
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it).
l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa.
L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/ . 

Luogo e Data ................................................., ....../....../............
         Il/La Dichiarante               ______________________________________

Marca da Bollo

€ 16,00
in caso invio telematico, vedi modello pag. 5

DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’          1/2
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _______________________________C.F.__________________________ nato a ___________________________________________ il _____/_____/_________ e residente in _____________________________________C.A.P._________________ Via/P.zza ___________________________________________, n. _________________
D I C H I A R A (“)
di aver titolo in qualità di ________________________________________ a richiedere la Concessione/Autorizzazione per i lavori da eseguire / occupazione nel Comune di _______________________________________________________ Via/P.zza____________________________________ n°_________ sull’unità immobiliare censita al catasto ______________ del Comune di ______________________________ Fg. _____________ P.lla _______________ Sub.________

In fede

Data_______________					Firma_________________________

Compilare solo in caso di più proprietari

I sottoscritti:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

comproprietari dell’unità immobiliare su cui verranno eseguiti i lavori in oggetto alla richiesta di autorizzazione/nulla osta,

delegano il Sig. *_________________________________, al ritiro della Concessione/Autorizzazione

* Riportare il nominativo dell’intestatario della domanda e della dichiarazione di proprietà

DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’          2/2
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

(“)

L’autorizzazione/concessione all’accesso viene rilasciato a:
-	chi è proprietario/possessore del terreno asservito da accesso;
-	chi, avente altro titolo o diritto reale e con il consenso del proprietario, lo richiede per l’esercizio di una sua attività/utilizzo.

Soggetto passivo COSAP è il titolare dell’autorizzazione (art.46 Reg. COSAP): ogni variazione è suo onere di comunicarla altrimenti resta assoggettato al canone (art.12, comma 3).

Casi particolari per gli ACCESSI:
1) autorizzazione da rilasciare ad un’impresa che esercita l’accesso su terreni di cui non è proprietaria, ma è locataria o affittuaria;
2) autorizzazione rilasciata a persona fisica che poi faccia locazione o affitto in favore di altra persona fisica o impresa.
Nel caso 1) occorre il consenso scritto del proprietario.
Nel caso 2) è sempre il titolare dell’autorizzazione che risponde del canone, salvo subentro espresso, con gli obblighi di comunicazione ex art.46 ed ex art.12 che si trasferiscono al subentrante.

In tutti i casi di non corrispondenza tra richiedente e proprietario del terreno, occorre che vi sia il consenso del proprietario a che venga aperto/mantenuto/modificato un accesso nella sua proprietà; con tale atto di assenso il proprietario si accolla anche il rischio di dover in futuro ripristinare i luoghi in tutti i casi in cui non lo faccia il titolare dell’autorizzazione.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
 PER L’INVIO TELEMATICO
(Ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre  2000, n. 445 e D.M. 10 novembre 2011)

SPAZIO IN CUI APPORRE LA MARCA DA BOLLO
DA 16,00 EURO

NB: Dopo l’apposizione la marca deve essere annullata con un frego

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________ 
In qualità di:

          Titolare 	                    Legale rappresentante	              Procuratore             Altro

del ___________________________________________________________________________

consapevole che ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità:
dichiara che la marca da bollo apposta sulla presente dichiarazione con identificativo:

n°_________________________________ data __________________

si riferisce esclusivamente  alla pratica:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ed è annullata e detenuta in originale dal soggetto che provvede alla trasmissione telematica.

data_____________	

Il Dichiarante
______________________________

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