Title: DOMANDA LICENZA
Author: Prov. Siena
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Company: Provincia Di Siena

RICHIESTA MANOMISSIONE ED OCCUPAZIONE PERMANENTE di SUOLO STRADALE
( art. 20, 25, 32 del Codice della Strada )

Il sottoscritto_______________________________________________ nato a _______________________________Prov._______ il ______________ C.F. _______________________________________________________
residente a ________________________________________ Prov._____ Via __________________________________n°_____ C.A.P.___________ Tel.________________ Fax._________________ 
(ove occorra) legale rappresentante della Società ____________________________________________________________
P.IVA_______________________con sede a________________________ in Via ___________________________________________ n° _______ C.A.P.____________ Città __________________________Prov.______
fa domanda alla S.V. affinché voglia disporre che gli venga rilasciato il permesso di eseguire i sotto indicati lavori: 
☐ OCCUPAZIONE PERMANENTE
☐  Costruzione di  _____________________________________________
____________________________________________________________
☐ Percorrenza – attraversamento per______________________________
____________________________________________________________
☐ OCCUPAZIONE TEMPORANEA
☐  Occupazione temporanea di superficie stradale:
sviluppo ml.__________ x larghezza ml._______ = mq._______ 

Strada Provinciale n. ___________________________________________
Dal Km. _____+________ al Km. _____+________ Lato      dx      sx   

Tali lavori verranno eseguiti nel Comune di  _________________________
e precisamente in località _______________________________________

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa concessione, rilasciato ai sensi dell’art. 26 e 27 del CDS, delle quali si è reso perfettamente edotto.

Distinti saluti.

Data ______________               Firma ______________________

Allegati generici obbligatori:

1)	Copia fronte-retro di un documento di riconoscimento del richiedente
2)	n° 1 marca da bollo da € 16,00 per presentare la richiesta;
segue a pagina successiva ->

Marca da Bollo

€ 16,00
in caso invio telematico, vedi modello pag. 5

Alla Provincia di Siena
Servizio Patrimonio e Demanio
U.O. Demanio Stradale
Piazza Duomo n. 9 - Siena

Spese d’ Istruttoria: €  100,00

VERSAMENTO SU C/C POSTALE
INTESTATO A: PROVINCIA DI SIENA

mediante bonifico all’ IBAN n° 

IT47N0760114200000014660583
__________________________________________________
riservato all’Ufficio Tecnico
NOTE:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
                         
Cod. Soggetto: _______________

Cod. Int. :_____________________

Cod. PRATICA:________________

NUM. ATTO:___________________

CUP :______________

TIPOLOGIA D’INTERVENTO (*)

ATTRAVERSAMENTO e/o PERCORRENZE, allegare:
1)	Elaborato progettuale - quotato - comprendente:
a)	relazione tecnico descrittiva, considerando prioritaria la                scelta di tecnica a spinta;
b)	corografia in scala 1:25.000;
c)	planimetria catastale della zona scala 1:2.000;
d)	pianta e sezione scala 1:100 o 1:200, con l’indicazione                 dei sottoservizi esistenti (anche a carattere indicativo);
e)	documentazione fotografica stato reale luoghi ( non si ritengono valide le riproduzioni da sistemi street-view );
f)	planimetria indicativa dell’occupazione temporanea per esigenze di cantiere
2)	Dichiarazione per allaccio impianti pubblici / PRIVATI ( pag. 4 )

SCARICO ACQUE IN FOSSETTA, allegare:
1)	n. 3 copie del progetto quotato comprendente:
a)	relazione tecnico descrittiva;
b)	planimetria catastale della zona scala 1:2.000;
c)	documentazione fotografica;
d)	pianta e sezione scala 1:50 o 1:100 del particolare costruttivo;
e)	verifica idraulica della fossetta (escluso edificio ordinario);
f)	liberatoria del titolare del fondo servente ( se nel caso )

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INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI 
( Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 )
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it).
l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa.
L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/ . 

Luogo e Data ................................................., ....../....../............
         Il/La Dichiarante               ______________________________________

(*)

N.B.: è richiesta la redazione, e sottoscrizione, degli elaborati documentali da tecnico iscritto al relativo ordine professionale, ai sensi dell’art. 7, comma 14, del vigente Regolamento Cosap.

DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’ dell’OCCUPAZIONE
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _______________________________C.F.__________________________ nato a ___________________________________________ il _____/_____/_________ e residente in _____________________________________C.A.P._________________ Via/P.zza ___________________________________________, n. _________________
D I C H I A R A
di aver titolo in qualità di ________________________________________ a richiedere la Concessione per l’occupazione suolo pubblico da eseguire nel Comune di _________________________________________________ C.A.P._________ Via/P.zza____________________________________ n°_________ 

In fede

Data_______________				Firma  _________________________

Compilare solo in caso di più proprietari

I sottoscritti:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

comproprietari dell’unità immobiliare su cui verranno eseguiti i lavori in oggetto alla richiesta di autorizzazione/nulla osta,

delegano il Sig. *_________________________________, al ritiro della Concessione/Autorizzazione

* Riportare il nominativo dell’intestatario della domanda e della dichiarazione di proprietà

AUTODICHIARAZIONE PER  ALLACCIO 
AD  IMPIANTI  PUBBLICI e/o PRIVATI
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _______________________________C.F.__________________________ nato a ___________________________________________ il _____/_____/_________ e residente in _____________________________________C.A.P._________________ Via/P.zza ___________________________________________, n. _________________
ai fini della esenzione CUP ai sensi dell’art. 51 del vigente “REGOLAMENTO PER LA TUTELA DELLE STRADE, PER LA DISCIPLINA DELLE AUTORIZZAZIONI E CONCESSIONI STRADALI E PER L’APPLICAZIONE DEL CANONE PATRIMONIALE DI CONCESSIONE, AUTORIZZAZIONE O ESPOSIZIONE PUBBLICITARIA”,

D I C H I  A R A ( selezionare una sola voce )
•	che l’/la (^1)______________________________ di cui si chiede l’autorizzazione, è volto/a all’allaccio del seguente impianto pubblico e che la stessa opera da realizzare ed eseguire sarà presa in carico ed in gestione dalla Società:(^2) ________________________________________________________________ ;
•	che l’/la (^1) ______________________________ di cui si chiede l’autorizzazione, è realizzato ed eseguito dallo stesso al quale resta la proprietà e la manutenzione – USO PRIVATO ED ESCLUSIVO.

Il sottoscritto dichiara di essere pienamente consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia in caso di dichiarazione falsa o contenente dati non più rispondenti a verità (art.76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”)

In fede

Data ____________________				Firma

							_________________

(^1) Indicare se percorrenza o attraversamento.
(^2) Indicare il tipo di servizio e Società: acquedotto, fogne, gas metano ecc. ecc.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
 PER L’INVIO TELEMATICO
(Ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre  2000, n. 445 e D.M. 10 novembre 2011)

SPAZIO IN CUI APPORRE LA MARCA DA BOLLO
DA 16,00 EURO

NB: Dopo l’apposizione la marca deve essere annullata con un frego

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________ 
In qualità di:

          Titolare 	                    Legale rappresentante	              Procuratore             Altro

del ___________________________________________________________________________

consapevole che ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità:
dichiara che la marca da bollo apposta sulla presente dichiarazione con identificativo:

n°_________________________________ data __________________

si riferisce esclusivamente  alla pratica:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ed è annullata e detenuta in originale dal soggetto che provvede alla trasmissione telematica.

data_____________	

Il Dichiarante
______________________________

INFORMATIVA PER PROCEDURA P.E.C. ( posta certificata )

Si comunica che la presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alle pratiche trasmesse mediante procedura SUAP, o comunque attraverso la Posta Certificata, deve essere debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita tramite scansione in formato pdf, nonché, in caso di affidamento con Procura Speciale a tecnico abilitato in nome e per conto dei richiedenti, la conservazione in originale della stessa presso la sede dello studio/ufficio del procuratore.

Domicilio Speciale: è eletto domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l’indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica.

Il modello di richiesta autorizzazione/concessione va compilato, sottoscritto con firma autografa, acquisito tramite scansione in formato pdf (preferibilmente) ed allegato, con firma digitale, alla modulistica elettronica.

Al presente modello deve inoltre essere allegata copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà

Colui che, in qualità di procuratore, sottoscrive con firma digitale la copia informatica della procura speciale, consapevole delle responsabilità penali di cui all’articolo 76 del medesimo d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:

–  ai sensi dell’art 46.1 lett. U) del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa.

–  che le copie informatiche degli eventuali documenti non notarili e/o contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata alla U.O. Demanio Stradale allegati alla sopra identificata pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetti obbligati/ legittimati per l’espletamento degli adempimenti pubblicitari di cui alla sopra citata pratica.

Ai sensi dell’art. 48 del d.p.r. 445/2000 e del d.lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nella documentazione presentata saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla richiesta pervenuta.

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