Title: DOMANDA LICENZA
Author: Prov. Siena
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Company: Provincia Di Siena

Al Comune di _______________________ (*)
che provvederà a trasmettere a:
Provincia di Siena
Servizio Patrimonio e Demanio
U.O. Demanio Stradale - Piazza Duomo n.9 - Siena

Il sottoscritto_______________________________________________ nato a _______________________________Prov._______ il ______________ C.F. _______________________________________________________
residente a ________________________________________ Prov._____ Via __________________________________n°_____ C.A.P.___________ Tel.________________ Fax._________________ 
(ove occorra) legale rappresentante della Società ____________________________________________________________
P.IVA_______________________con sede a________________________ in Via ___________________________________________ n° _______ C.A.P.____________ Città __________________________Prov.______
fa domanda alla S.V. affinché voglia disporre che gli venga rilasciato il permesso di eseguire i sotto indicati lavori: 
☐ OCCUPAZIONE PERMANENTE
☐  Costruzione di  _____________________________________________
____________________________________________________________
☐ Percorrenza – attraversamento per______________________________
____________________________________________________________
☐ OCCUPAZIONE TEMPORANEA
☐  Occupazione temporanea di superficie stradale:
sviluppo ml.__________ x larghezza ml._______ = mq._______ 

Strada Provinciale n. ___________________________________________
Dal Km. _____+________ al Km. _____+________ Lato      dx      sx   
Tali lavori verranno eseguiti nel Comune di  _________________________
e precisamente in località _______________________________________

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa concessione, rilasciato ai sensi dell’art. 26 e 27 del CDS, delle quali si è reso perfettamente edotto.

Distinti saluti.

Data ______________               Firma ______________________

Allegati generici obbligatori:

1)	Copia fronte-retro di un documento di riconoscimento del richiedente;
2)	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da assolvere secondo le modalità previste in comune territorialmente competente;
segue a pagina successiva ->

RICHIESTA MANOMISSIONE ED OCCUPAZIONE PERMANENTE di SUOLO STRADALE
( art. 20, 25, 32 del Codice della Strada )

(*) modello di istanza da utilizzare in caso di intervento all’interno di un centro abitato

All’interno del centro abitato, competente al rilascio dell’ atto autorizzativo è il Comune, previo nulla osta tecnico della Provincia di Siena. 

Il Comune, provvederà ad inoltrare alla Provincia di Siena il presente modulo compilato in ogni sua parte e completo di tutti gli allegati ivi indicati.

Spese d’ Istruttoria: €  50,00

VERSAMENTI SU C/C POSTALE
INTESTATI A:    PROVINCIA DI SIENA

mediante bonifico all’ IBAN n° 

IT47N0760114200000014660583
__________________________________________________
riservato all’Ufficio Tecnico
NOTE:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
                         
Cod. Soggetto: _______________

Cod. Int. :_____________________

Cod. PRATICA:________________

NUM. ATTO:___________________

CUP :______________

TIPOLOGIA D’INTERVENTO

ATTRAVERSAMENTO e/o PERCORRENZE, allegati:
1)	elaborato progettuale, quotato, comprendente:
a)	relazione tecnico descrittiva, considerando prioritaria la                scelta di tecnica a spinta;
b)	corografia in scala 1:25.000;
c)	planimetria catastale della zona scala 1:2.000;
d)	pianta e sezione scala 1:100 o 1:200, con l’indicazione                 dei sottoservizi esistenti (anche a carattere indicativo);
e)	documentazione fotografica stato reale luoghi ( non si ritengono valide le riproduzioni da sistemi street-view );
f)	planimetria indicativa dell’occupazione temporanea per esigenze di cantiere
2)	Dichiarazione per allaccio impianti pubblici ( pag. 3 ) (^1)

SCARICO ACQUE IN FOSSETTA, allegati:
1)	n. 3 copie del progetto quotato comprendente:
a)	relazione tecnico descrittiva;
b)	planimetria catastale della zona scala 1:2.000;
c)	documentazione fotografica;
d)	pianta e sezione scala 1:50 o 1:100 del particolare costruttivo;
e)	verifica idraulica della fossetta (escluso edificio ordinario);
f)	liberatoria del titolare del fondo servente ( se nel caso )

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INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI 
( Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 )
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it).
l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa.
L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/ . 

Luogo e Data ................................................., ....../....../............
         Il/La Dichiarante               ______________________________________

(^1) solo nel caso di attraversamenti e percorrenze, ai fini della esenzione CUP ai sensi dell’Art. 49 del vigente Regolamento Provinciale per la disciplina delle autorizzazioni e concessioni e del canone di occupazione di spazi ed aree pubbliche

AUTODICHIARAZIONE  PER  ALLACCIO 
AD  IMPIANTI  PUBBLICI
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _______________________________C.F.__________________________ nato a ___________________________________________ il _____/_____/_________ e residente in _____________________________________C.A.P._________________ Via/P.zza ___________________________________________, n. _________________
ai fini della esenzione CUP ai sensi dell’art. 49 del vigente Regolamento Provinciale per la “REGOLAMENTO PER LA TUTELA DELLE STRADE, PER LA DISCIPLINA DELLE AUTORIZZAZIONI E CONCESSIONI STRADALI E PER L’APPLICAZIONE DEL CANONE PATRIMONIALE DI CONCESSIONE, AUTORIZZAZIONE O ESPOSIZIONE PUBBLICITARIA”, con la presente

D I C H I  A R A ( selezionare una sola voce )
•	che l’/la (^1)______________________________ di cui si chiede l’autorizzazione, è volto/a all’allaccio del seguente impianto pubblico e che la stessa opera da realizzare ed eseguire sarà presa in carico ed in gestione dalla Società:(^2) ________________________________________________________________ ;
•	che l’/la (^1) ______________________________ di cui si chiede l’autorizzazione, è realizzato ed eseguito dallo stesso al quale resta la proprietà e la manutenzione – USO PRIVATO ED ESCLUSIVO.

Il sottoscritto dichiara di essere pienamente consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia in caso di dichiarazione falsa o contenente dati non più rispondenti a verità (art.76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”)

In fede

Data ____________________				Firma

							_________________

(^1) Indicare se percorrenza o attraversamento.
(^2) Indicare il tipo di servizio e Società: acquedotto, fogne, gas metano ecc. ecc.

DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’ dell’OCCUPAZIONE
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _______________________________C.F.__________________________ nato a ___________________________________________ il _____/_____/_________ e residente in _____________________________________C.A.P._________________ Via/P.zza ___________________________________________, n. _________________
D I C H I A R A
di aver titolo in qualità di ________________________________________ a richiedere la Concessione per l’occupazione suolo pubblico da eseguire nel Comune di _________________________________________________ C.A.P._________ Via/P.zza____________________________________ n°_________ A SERVIZIO dull’unità immobiliare censita al Comune di___________________________________ Fg. _____________ P.lla ____________________________ Sub._________________

In fede

Data_______________				Firma  _________________________

Compilare solo in caso di più proprietari

I sottoscritti:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

comproprietari dell’unità immobiliare su cui verranno eseguiti i lavori in oggetto alla richiesta di autorizzazione/nulla osta,

delegano il Sig. *_________________________________, all’intestazione del Nulla Osta

* Riportare il nominativo dell’intestatario della domanda e della dichiarazione di proprietà

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