Title: DOMANDA LICENZA
Author: Prov. Siena
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Company: Provincia Di Siena

Alla Provincia di Siena
Servizio Patrimonio e Demanio
U.O. Demanio Stradale
Piazza Duomo n.9 Siena

Il sottoscritto_______________________________________________ nato a _________________________Prov._______ il ______________ C.F.______________________residente a _______________________ Prov._____Via__________________________n°_____ C.A.P.________ Tel.________________ Fax._________________ (ove occorra) legale rappresentante della Società ___________________________________
P.IVA_____________________con sede a________________________ in Via ___________________________________________ n° _______ C.A.P.____________ Città __________________________Prov.______
fa domanda alla S.V. affinché voglia disporre che gli venga rilasciato il permesso per: 

SUB-INGRESSO semplificato /
PROROGA fine lavori (^1)
dell’autorizzazione / concessione / nulla osta
n°_____________________________del _______________________
intestata a  ________________________________________________
relativa a:
☐  n° ______accesso: (^2)
posto al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
  (vedi retro) □ altro : _____________________________________

Le opere sono poste nel Comune di  ____________________________
e precisamente in località ____________________________________
lungo la S.P. / S.R. n. _______________________________________

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa autorizzazione/concessione delle quali si è reso perfettamente edotto.

Distinti saluti.

Data ______________               Firma ______________________

Allegati generici obbligatori:

1)	Copia fronte-retro di documento di riconoscimento del richiedente;
2)	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da applicare su questa domanda;
3)	fotocopia del versamento COSAP ultimo anno ( se dovuto );
4)	Eventuale copia della concessione/autorizzazione esistente

Marca da Bollo

€ 16,00
in caso invio telematico, vedi modello pag. 6

(^1) barrare la tipologia non interessata

(^2) in caso di più accessi, allegare
     apposito elenco ( vedi pag. 4 )

__________________________________________________
riservato all’Ufficio Tecnico
NOTE:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……… 
Cod. Soggetto: _______________

Cod. Int. :_____________________

Cod. PRATICA:________________

NUM. ATTO:___________________

CUP :______________

ELABORATI PER SUBENTRO

ACCESSI CARRABILI ESISTENTI, allegati:

1)	Dichiarazione di Proprietà ( pag. 3 )
2)	Dichiarazione di Possesso ( pag. 5 )
3)	Documentazione tecnica comprendente:
a)	estratto di mappa catastale della zona in scala 1:2.000;
b)	documentazione fotografica con
                  b.1 - vista frontale dalla strada
                  b.2 - vista verso strada da ambo le direttrici di marcia

N.B.: non è richiesta la redazione, e sottoscrizione, degli elaborati documentali da tecnico iscritto al relativo ordine professionale, ai sensi dell’art. 7, comma 14, del vigente Regolamento Cosap.

ELABORATI PER PROROGA fine lavori

1) Relazione tecnica descrittiva dello stato dei lavori realizzati e/o sussistenza delle condizioni dei luoghi e progettuali come da autorizzazione rilasciata

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INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI 
( Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 )
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it).
l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa.
L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/. 

Luogo e Data ................................................., ....../....../............
         Il/La Dichiarante               ______________________________________

DETTAGLIO TIPOLOGIA D’USO ACCESSO:

ad ogni tipologia corrisponde un diverso coefficiente moltiplicato del canone CUP

terreni (esente):
fondo privo di immobile di qualsiasi natura e consistenza 

ordinario (coeff. 1):
fondo fino a due destinazioni d’uso, compresa quella abitativa.

promiscuo (coeff. 2):
quando conduce ad aree private ed immobili con più di due destinazioni d’uso diverse oltre a quello abitativo
( 2+1 ) Rientra in questa tipologia anche la sola presenza di un’attività di somministrazione di cibo e bevande (bar, ristorante, trattoria, selfservice, pasticceria, etc.)

ricettivo (coeff. 3):
quando conduce ad aree private ed immobili condestinazioni d’uso ricettivo/alberghiero con presenza di parcheggio privato con almeno 30 postiauto e capacità ricettiva minima di 50 posti letto.

artigianale / industriale /
commerciale (coeff. 4):
quando conduce ad aree private ed immobili con destinazioni d’uso produttivo e di trasformazione, o di scambio di beni o servizi

centro commerciale (coeff. 5):
quando conduce ad aree private ed immobili con destinazioni d’uso commerciale per la grande distribuzione e con presenza di parcheggio pertinenziale di almeno 300 posti auto

cava (coeff. 10):
uso intensivo e rilevante dell’area destinata ad estrazione e lavorazione di materiale lapideo ed assimilati con uso frequente ed abituale di autoveicoli aventi massa a pieno carico superiore a 3.5 t.

DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _______________________________C.F.__________________________ nato a ___________________________________________ il _____/_____/_________ e residente in _____________________________________C.A.P._________________ Via/P.zza ___________________________________________, n. _________________
D I C H I A R A
di aver titolo in qualità di _________________________________________ a richiedere l’Autorizzazione per il SUBENTRO SEMPL / PROROGA del permesso relativo ad accesso carrabile posto nel Comune di _______________________________ Via/P.zza____________________________________ n°_________ sull’unità immobiliare censita al catasto _______________________________________ Fgl. _____________ P.lle _________________________ Sub._________________

In fede

Data_______________					Firma_________________________

Compilare solo in caso di più proprietari

I sottoscritti:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

comproprietari dell’unità immobiliare su cui verranno eseguiti i lavori in oggetto alla richiesta di autorizzazione/nulla osta,

delegano il Sig. *_________________________________, al ritiro della Concessione/Autorizzazione

* Riportare il nominativo dell’intestatario della domanda e della dichiarazione di proprietà

ELENCO ACCESSI CARRABILI/PEDONALI ( segue da pag. 1 )

SUB-INGRESSO SEMPL. / PROROGA (^1)
dell’autorizzazione/concessione
n°_____________________________del _______________________
intestata a  ________________________________________________

2)  n° ______accesso:
posto al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
  (vedi pag.2) □ altro : _____________________________________

3)  n° ______accesso:
posto al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
  (vedi pag.2) □ altro : _____________________________________

4)  n° ______ accesso:
posto al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
  (vedi pag.2) □ altro : _____________________________________

5)  n° ______ accesso:
posto al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
  (vedi pag.2) □ altro : _____________________________________

6)  n° ______ accesso:
posto al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
  (vedi pag.2) □ altro : _____________________________________

In fede

Data_______________					Firma_________________________

DICHIARAZIONE DI POSSESSO
(*) da sottoscrivere nel solo caso di SUBENTRO

Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto/i:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

DICHIARA / DICHIARANO
di aver preso possesso

dell’unità immobiliare censita al catasto ________________________ del Comune di ______________________________________ Fg. _____________ P.lla __________ Sub. ___________  ove è ubicato l’accesso da intestarsi/rinnovare a partire dal periodo:

__________ / __________ (mese / anno) 
[ data necessaria per determinare la decorrenza dell’attribuzione dell’eventuale canone, ove  previsto ]

In fede

Data_______________					Firma_________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
 PER L’INVIO TELEMATICO
(Ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre  2000, n. 445 e D.M. 10 novembre 2011)

SPAZIO IN CUI APPORRE LA MARCA DA BOLLO
DA 16,00 EURO

NB: Dopo l’apposizione la marca deve essere annullata con un frego

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________ 
In qualità di:

          Titolare 	                    Legale rappresentante	              Procuratore             Altro

del ___________________________________________________________________________

consapevole che ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità:
dichiara che la marca da bollo apposta sulla presente dichiarazione con identificativo:

n°_________________________________ data __________________

si riferisce esclusivamente  alla pratica:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ed è annullata e detenuta in originale dal soggetto che provvede alla trasmissione telematica.

data_____________	

Il Dichiarante
______________________________

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