Title: DOMANDA LICENZA
Author: Prov. Siena
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Company: Provincia Di Siena

Al Comune di ___________________ (*)
che provvederà a trasmettere alla:
Provincia di Siena
Servizio Patrimonio e Demanio
U.O. Demanio Stradale - Piazza Duomo n.9 - Siena

Il sottoscritto_______________________________________________ nato a _______________________________Prov._______ il ______________ C.F. _______________________________________________________
residente a ________________________________________ Prov._____ Via __________________________________n°_____ C.A.P.___________ Tel.________________ Fax._________________ 
(ove occorra) legale rappresentante della Società ____________________________________________________________
P.IVA_______________________con sede a________________________ in Via ___________________________________________ n° _______ C.A.P.____________ Città __________________________Prov.______
fa domanda alla S.V. affinché voglia disporre che gli venga rilasciato il permesso di eseguire i sotto indicati lavori: 

RINNOVO - SUB-INGRESSO totale / parziale (**)(^1)
relativa al mantenimento in esercizio dell’autorizzazione/concessione
n° ____________________________________________
intestata a  _______________________________________
relativo a:
☐  n° ______accessi: (^2)
posto al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
  (vedi retro) □ altro : _____________________________________

Strada Provinciale n. ___________________________________________
ubicato in Via / loc. _______________________________________

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa concessione delle quali si è reso perfettamente edotto.

Distinti saluti.

Data ______________               Firma ______________________

Allegati generici obbligatori:

1)	Copia fronte-retro di un documento di riconoscimento del richiedente
2)	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da assolvere secondo le modalità previste in comune territorialmente competente;
segue a pagina successiva ->

RICHIESTA
RINNOVO / SUB-INGRESSO
accesso / passo CARRABILE
OCCUPAZIONE PERMANENTE di SUOLO STRADALE
( art. 20, 22 del Codice della Strada )

(*) modello di istanza da utilizzare in caso di intervento all’interno di un centro abitato

All’interno del centro abitato, competente al rilascio dell’ atto autorizzativo è il Comune, previo nulla osta tecnico della Provincia di Siena. 

Il Comune, provvederà ad inoltrare alla Provincia di Siena il presente modulo compilato in ogni sua parte e completo di tutti gli allegati ivi indicati.

(^1) barrare la tipologia non interessata

(^2) in caso di più accessi, allegare
     apposito elenco ( vedi pag. 6 )

Spese d’ Istruttoria: €  50,00

VERSAMENTI SU C/C POSTALE
INTESTATI A:    PROVINCIA DI SIENA

mediante bonifico all’ IBAN n° 

IT47N0760114200000014660583

__________________________________________________
riservato all’Ufficio Tecnico
NOTE:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
                         
Cod. Soggetto: _______________

Cod. Int. :_____________________

Cod. PRATICA:________________

NUM. ATTO:___________________

CUP :______________

TIPOLOGIA DI OCCUPAZIONE

ACCESSI CARRABILI ESISTENTI, allegare:

1)	Dichiarazione di Proprietà ( pag. 3 )
2)	Dichiarazione di Possesso ( pag. 5 )
3)	Documentazione tecnica comprendente:
a) estratto di mappa catastale della zona in scala 1:2.000;
b) pianta e sezione scala 1:100 o 1:200, con l’indicazione della regimazione delle acque superficiali;
c) documentazione fotografica stato reale luoghi, con
           c.1 - vista frontale dalla strada
           c.2 - vista verso strada da ambo le direttrici di marcia
3)	Planimetria in scala 1:200 o 1:500 con l’indicazione della distanza in metri da incroci esistenti nel raggio di 100 metri;
4)	Copia pagamento canone CUP, se dovuto, dell’ultimo anno ( in caso di RINNOVO ) 

(**)
N.B.: nel solo caso di SUBENTRO non è richiesta la redazione, e sottoscrizione, degli elaborati documentali da tecnico iscritto al relativo ordine professionale, ai sensi dell’art. 7, comma 14, del vigente Regolamento Cosap.

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INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI 
( Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 )
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it).
l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa.
L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/ . 

Luogo e Data ................................................., ....../....../............
         Il/La Dichiarante               ______________________________________

DETTAGLIO TIPOLOGIA D’USO ACCESSO:

ad ogni tipologia corrisponde un diverso coefficiente moltiplicato del canone CUP

terreni (esente):
fondo privo di immobile di qualsiasi natura e consistenza 

ordinario (coeff. 1):
fondo fino a due destinazioni d’uso, compresa quella abitativa.

promiscuo (coeff. 2):
quando conduce ad aree private ed immobili con più di due destinazioni d’uso diverse oltre a quello abitativo
( 2+1 ) Rientra in questa tipologia anche la sola presenza di un’attività di somministrazione di cibo e bevande (bar, ristorante, trattoria, selfservice, pasticceria, etc.)

ricettivo (coeff. 3):
quando conduce ad aree private ed immobili condestinazioni d’uso ricettivo/alberghiero con presenza di parcheggio privato con almeno 30 postiauto e capacità ricettiva minima di 50 posti letto.

artigianale / industriale /
commerciale (coeff. 4):
quando conduce ad aree private ed immobili con destinazioni d’uso produttivo e di trasformazione, o di scambio di beni o servizi

centro commerciale (coeff. 5):
quando conduce ad aree private ed immobili con destinazioni d’uso commerciale per la grande distribuzione e con presenza di parcheggio pertinenziale di almeno 300 posti auto

cava (coeff. 10):
uso intensivo e rilevante dell’area destinata ad estrazione e lavorazione di materiale lapideo ed assimilati con uso frequente ed abituale di autoveicoli aventi massa a pieno carico superiore a 3.5 t.

DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’          1/2
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _______________________________C.F.__________________________ nato a ___________________________________________ il _____/_____/_________ e residente in _____________________________________C.A.P._________________ Via/P.zza ___________________________________________, n. _________________
D I C H I A R A (“)
di aver titolo in qualità di ________________________________________ a richiedere il  Nulla Osta per RINNOVO / SUB-INGRESSO di accesso carrabile posto nel Comune di _________________________________________________ C.A.P._____________ Via/P.zza____________________________________ n°_________ a servizio di unità immobiliare censita al Comune di ________________________________ Fg. _____________ P.lla ____________________________ Sub._________________

In fede

Data_______________					Firma_________________________

Compilare solo in caso di più proprietari

I sottoscritti:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

comproprietari dell’unità immobiliare su cui verranno eseguiti i lavori in oggetto alla richiesta di autorizzazione/nulla osta,

delegano il Sig. *_________________________________, alla richiesta di Nulla Osta

* Riportare il nominativo dell’intestatario della domanda e della dichiarazione di proprietà

DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’          2/2
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

(“)

L’autorizzazione/concessione all’accesso viene rilasciato a:
-	chi è proprietario/possessore del terreno asservito da accesso;
-	chi, avente altro titolo o diritto reale e con il consenso del proprietario, lo richiede per l’esercizio di una sua attività/utilizzo.

Soggetto passivo COSAP è il titolare dell’autorizzazione (art.46 Reg. COSAP): ogni variazione è suo onere di comunicarla altrimenti resta assoggettato al canone (art.12, comma 3).

Casi particolari per gli ACCESSI:
1) autorizzazione da rilasciare ad un’impresa che esercita l’accesso su terreni di cui non è proprietaria, ma è locataria o affittuaria;
2) autorizzazione rilasciata a persona fisica che poi faccia locazione o affitto in favore di altra persona fisica o impresa.
Nel caso 1) occorre il consenso scritto del proprietario.
Nel caso 2) è sempre il titolare dell’autorizzazione che risponde del canone, salvo subentro espresso, con gli obblighi di comunicazione ex art.46 ed ex art.12 che si trasferiscono al subentrante.

In tutti i casi di non corrispondenza tra richiedente e proprietario del terreno, occorre che vi sia il consenso del proprietario a che venga aperto/mantenuto/modificato un accesso nella sua proprietà; con tale atto di assenso il proprietario si accolla anche il rischio di dover in futuro ripristinare i luoghi in tutti i casi in cui non lo faccia il titolare dell’autorizzazione.

DICHIARAZIONE DI POSSESSO
(*) da sottoscrivere in caso di SUBENTRO

Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto/i:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

DICHIARA / DICHIARANO
di aver preso possesso

dell’unità immobiliare censita al catasto ________________________ del Comune di ______________________________________ Fg. _____________ P.lla __________ Sub. ___________  ove è ubicato l’accesso da intestarsi/rinnovare a partire dal periodo:

__________ / __________ (mese / anno) 
[ data necessaria ai fini dell’attribuzione dell’eventuale canone previsto ]

In fede

Data_______________					Firma_________________________

ELENCO ACCESSI CARRABILI/PEDONALI ( segue da pag. 1 )

RINNOVO e/o SUB-INGRESSO
dell’autorizzazione/concessione
n°_____________________________del _______________________
intestata a  ________________________________________________

2)  Mantenimento  di accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

3)  Mantenimento  di accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

4)  Mantenimento  di accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

5)  Mantenimento  di accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

6)  Mantenimento  di accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

In fede

Data_______________					Firma_________________________

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