Title: DOMANDA LICENZA
Author: Prov. Siena
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Company: Provincia Di Siena

Al Comune di _______________________ (*)
che provvederà a trasmettere a:
Provincia di Siena
Servizio Patrimonio e Demanio
U.O. Demanio Stradale - Piazza Duomo n.9 - Siena

Il sottoscritto_______________________________________________ nato a _______________________________Prov._______ il ______________ C.F. _______________________________________________________
residente a ________________________________________ Prov._____ Via __________________________________n°_____ C.A.P.___________ Tel.________________ Fax._________________ 
(ove occorra) legale rappresentante della Società ____________________________________________________________
P.IVA_______________________con sede a________________________ in Via ___________________________________________ n° _______ C.A.P.____________ Città __________________________Prov.______
fa domanda alla S.V. affinché voglia disporre che gli venga rilasciato il permesso di eseguire i sotto indicati lavori: 
☐ ACCESSO PERMANENTE
☐  Apertura e /o Modifica (^1) di n° ______accesso: (^2)
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale/industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

☐  Costruzione di  __________________________________________

☐ ACCESSO TEMPORANEAO DI CANTIERE:
Apertura di n° ______accessi: (^2)
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
       
Strada Provinciale n. ___________________________________________
e precisamente in località _______________________________________

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa concessione, rilasciato ai sensi dell’art. 26 e 27 del CDS, delle quali si è reso perfettamente edotto.

Distinti saluti.

Data ______________               Firma ______________________

Allegati generici obbligatori:

1)	Copia fronte-retro di un documento di riconoscimento del richiedente;
2)	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da assolvere secondo le modalità previste in comune territorialmente competente;
segue a pagina successiva ->

RICHIESTA APERTURA
accesso / passo CARRABILE
 ( art. 22 del Codice della Strada )

(*) modello di istanza da utilizzare in caso di intervento all’interno di un centro abitato

All’interno del centro abitato, competente al rilascio dell’ atto autorizzativo è il Comune, previo nulla osta tecnico della Provincia di Siena. 

Il Comune, provvederà ad inoltrare alla Provincia di Siena il presente modulo compilato in ogni sua parte e completo di tutti gli allegati ivi indicati.

(^1) barrare la tipologia non interessata
(^2) in caso di più accessi, allegare
     apposito elenco ( vedi pag. 6 )

Spese d’ Istruttoria: €  50,00

VERSAMENTI SU C/C POSTALE
INTESTATI A:    PROVINCIA DI SIENA

mediante bonifico all’ IBAN n° 

IT47N0760114200000014660583

__________________________________________________
riservato all’Ufficio Tecnico
NOTE:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
                         
Cod. Soggetto: _______________

Cod. Int. :_____________________

Cod. PRATICA:________________

NUM. ATTO:___________________

CUP :______________

NUOVO ACCESSO CARRABILE da aprire, allegati obbligatori:
1)	Dichiarazione di Proprietà immobile ( pag. 3/4 )
2)	Elaborato progettuale - quotato - comprendente:
a)	relazione tecnico descrittiva;
b)	planimetria catastale della zona scala 1:2.000;
c)	pianta e sezione scala 1:100 o 1:200, stato attuale + modificato + sovrapposto, con l’indicazione della regimazione delle acque superficiali;
d)	documentazione fotografica stato reale luoghi ( non si ritengono valide le riproduzioni da sistemi street-view );
3)	Planimetria in scala 1:200 o 1:500 con la verifica del triangolo visibilità di cui al cap. 4 e 4.6 del Decreto 19.04.2006 “Caratteristiche geometriche degli elementi dell’intersezione”; (^)
4)	Planimetria in scala 1:200 o 1:500 con l’indicazione della distanza in metri da altri accessi, incroci, dossi e curve esistenti nel raggio di 50,00 metri.

MODIFICA PASSO ESISTENTE, già autorizzato, allegati:
1)	Dichiarazione di Proprietà terreno ( pag. 3/4 )
2)	Dichiarazione di Possesso ( pag. 5 )
3)	Eventuale permesso edilizio;
4)	Elaborato progettuale - quotato - comprendente:
a)	relazione tecnico descrittiva;
b)	planimetria catastale della zona scala 1:2.000;
c)	pianta e sezione scala 1:100 o 1:200, con l’indicazione                 della regimazione delle acque superficiali;
d)	documentazione fotografica stato reale luoghi ( non si ritengono valide le riproduzioni da sistemi street-view );
5)	Planimetria in scala 1:200 o 1:500 con la verifica dei seguenti punti di cui all’art. 46 DPR 495/92 (^):
-	distanza da intersezioni
-	triangolo visibilità, in base allo spazio di frenata

APERTURA ACCESSO TEMP. CANTIERE, allegati obbligatori:
1) Dichiarazione di Proprietà terreno ( pag. 3/4 )
2) elaborato progettuale comprendente:
a)	relazione tecnico descrittiva;
b)	planimetria catastale della zona scala 1:2.000;
c)	pianta e sezione scala 1:100 o 1:200, con l’indicazione della regimazione delle acque superficiali;
d)	documentazione fotografica stato reale luoghi ( non si ritengono valide le riproduzioni da sistemi street-view );
3) Planimetria con indicazione della segnaletica stradale di cantiere;

 
N.B.: è richiesta la redazione, e sottoscrizione, degli elaborati documentali da tecnico iscritto al relativo ordine professionale, ai sensi dell’art. 7, comma 14, del vigente Regolamento Cosap.

DETTAGLIO TIPOLOGIA D’USO ACCESSO:

ad ogni tipologia corrisponde un diverso coefficiente moltiplicato del canone CUP

terreni (esente):
fondo privo di immobile di qualsiasi natura e consistenza 

ordinario (coeff. 1):
fondo fino a due destinazioni d’uso, compresa quella abitativa.

promiscuo (coeff. 2):
quando conduce ad aree private ed immobili con più di due destinazioni d’uso diverse oltre a quello abitativo
( 2+1 ) Rientra in questa tipologia anche la sola presenza di un’attività di somministrazione di cibo e bevande (bar, ristorante, trattoria, selfservice, pasticceria, etc.)

ricettivo (coeff. 3):
quando conduce ad aree private ed immobili condestinazioni d’uso ricettivo/alberghiero con presenza di parcheggio privato con almeno 30 postiauto e capacità ricettiva minima di 50 posti letto.

artigianale / industriale /
commerciale (coeff. 4):
quando conduce ad aree private ed immobili con destinazioni d’uso produttivo e di trasformazione, o di scambio di beni o servizi

centro commerciale (coeff. 5):
quando conduce ad aree private ed immobili con destinazioni d’uso commerciale per la grande distribuzione e con presenza di parcheggio pertinenziale di almeno 300 posti auto

cava (coeff. 10):
uso intensivo e rilevante dell’area destinata ad estrazione e lavorazione di materiale lapideo ed assimilati con uso frequente ed abituale di autoveicoli aventi massa a pieno carico superiore a 3.5 t.

- - - - - - - - - - - - - 

(^) in caso di non verifica, si dovrà valutare in base al comma 6, dell’art. 46 DPR 495/92

DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’          1/2
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _______________________________C.F.__________________________ nato a ___________________________________________ il _____/_____/_________ e residente in _____________________________________C.A.P._________________ Via/P.zza ___________________________________________, n. _________________
D I C H I A R A (“)
di aver titolo in qualità di ________________________________________ a richiedere l’Autorizzazione/Concessione per l’ apertura / mantenimento / modifica di accesso carrabile nel Comune di _________________________________________________ C.A.P._________ Via/P.zza____________________________________ n°_________ a servizio di unità immobiliare censita al Comune di ________________________________ Fg. _____________ P.lla ____________________________ Sub._________________

In fede

Data_______________					Firma_________________________

Compilare solo in caso di più proprietari

I sottoscritti:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

comproprietari dell’unità immobiliare su cui verranno eseguiti i lavori in oggetto alla richiesta di autorizzazione/nulla osta,

delegano il Sig. *_________________________________, al ritiro della Concessione/Autorizzazione

* Riportare il nominativo dell’intestatario della domanda e della dichiarazione di proprietà

DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’          2/2
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

(“)

L’autorizzazione/concessione all’accesso viene rilasciato a:
-	chi è proprietario/possessore del terreno asservito da accesso;
-	chi, avente altro titolo o diritto reale e con il consenso del proprietario, lo richiede per l’esercizio di una sua attività/utilizzo.

Soggetto passivo COSAP è il titolare dell’autorizzazione (art.46 Reg. COSAP): ogni variazione è suo onere di comunicarla altrimenti resta assoggettato al canone (art.12, comma 3).

Casi particolari per gli ACCESSI:
1) autorizzazione da rilasciare ad un’impresa che esercita l’accesso su terreni di cui non è proprietaria, ma è locataria o affittuaria;
2) autorizzazione rilasciata a persona fisica che poi faccia locazione o affitto in favore di altra persona fisica o impresa.
Nel caso 1) occorre il consenso scritto del proprietario.
Nel caso 2) è sempre il titolare dell’autorizzazione che risponde del canone, salvo subentro espresso, con gli obblighi di comunicazione ex art.46 ed ex art.12 che si trasferiscono al subentrante.

In tutti i casi di non corrispondenza tra richiedente e proprietario del terreno, occorre che vi sia il consenso del proprietario a che venga aperto/mantenuto/modificato un accesso nella sua proprietà; con tale atto di assenso il proprietario si accolla anche il rischio di dover in futuro ripristinare i luoghi in tutti i casi in cui non lo faccia il titolare dell’autorizzazione.

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INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI 
( Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 )
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it).
l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa.
L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/ . 

Luogo e Data ................................................., ....../....../............
         Il/La Dichiarante               ______________________________________

DICHIARAZIONE DI POSSESSO
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto/i:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

DICHIARA / DICHIARANO
di aver preso possesso / che l’anno di costruzione 
dell’unità immobiliare censita al catasto del Comune di ______________________________________ Fg. _____________ P.lla __________ Sub. ___________  ove è ubicato l’accesso da regolarizzare a partire dal periodo

__________ / __________ (mese / anno) 
[ data necessaria ai fini dell’attribuzione dell’eventuale canone previsto ]

In fede

Data_______________					Firma_________________________

ELENCO ACCESSI CARRABILI/PEDONALI ( segue pag. 1 )

2)  Apertura e /o Modifica  di n° ______accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

3)  Apertura e /o Modifica  di n° ______accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

4)  Apertura e /o Modifica  di n° ______accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

5)  Apertura e /o Modifica  di n° ______accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

6)  Apertura e /o Modifica  di n° ______accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

In fede

Data_______________					Firma_________________________

INFORMATIVA PER PROCEDURA P.E.C. ( posta certificata )

Si comunica che la presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alle pratiche trasmesse mediante procedura SUAP, o comunque attraverso la Posta Certificata, deve essere debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita tramite scansione in formato pdf, nonché, in caso di affidamento con Procura Speciale a tecnico abilitato in nome e per conto dei richiedenti, la conservazione in originale della stessa presso la sede dello studio/ufficio del procuratore.

Domicilio Speciale: è eletto domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l’indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica.

Il modello di richiesta autorizzazione/concessione va compilato, sottoscritto con firma autografa, acquisito tramite scansione in formato pdf (preferibilmente) ed allegato, con firma digitale, alla modulistica elettronica.

Al presente modello deve inoltre essere allegata copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà

Colui che, in qualità di procuratore, sottoscrive con firma digitale la copia informatica della procura speciale, consapevole delle responsabilità penali di cui all’articolo 76 del medesimo d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:

–  ai sensi dell’art 46.1 lett. U) del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa.

–  che le copie informatiche degli eventuali documenti non notarili e/o contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata alla U.O. Demanio Stradale allegati alla sopra identificata pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetti obbligati/ legittimati per l’espletamento degli adempimenti pubblicitari di cui alla sopra citata pratica.

Ai sensi dell’art. 48 del d.p.r. 445/2000 e del d.lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nella documentazione presentata saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla richiesta pervenuta.

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