Title: DOMANDA LICENZA
Author: Prov. Siena
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Company: Provincia Di Siena

Alla Provincia di Siena
Servizio Patrimonio e Demanio
U.O. Demanio Stradale
Piazza Duomo n.9 Siena

Il sottoscritto_______________________________________________ nato a _____________________________Prov._______ il __________ C.F. _____________________________________________________
residente a ______________________________________ Prov._____ Via ________________________________________________ n°_____ C.A.P.___________ Tel.________________ Fax.___________ 
(ove occorra) legale rappresentante della Società _________________________________________________________
P.IVA_______________________________________ con sede a ________________________________________________ in Via _________________________________________ n° _______ C.A.P.___________ Città __________________________Prov.______
fa domanda alla S.V. affinché voglia disporre che gli venga rilasciato il permesso di eseguire i sotto indicati lavori: 

RINNOVO - SUB-INGRESSO totale / parziale (**)(^1)
dell’autorizzazione/concessione
n°___________________________del _______________________
intestata a  ______________________________________________
relativa all’occupazione costituita da:
☐  n° ______accessi: (^2)
posto al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
  (vedi retro) □ altro : _____________________________________

Le opere sono poste nel Comune di  ____________________________
e precisamente in località ____________________________________
lungo la S.P. / S.R. n. _______________________________________

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa autorizzazione/concessione delle quali si è reso perfettamente edotto.

Distinti saluti.

Data ______________               Firma ______________________

Allegati generici obbligatori:

1)	Copia fronte-retro di un documento di riconoscimento del richiedente
2)	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da applicare su questa domanda;
3)	n° 1 marca da bollo da € 16,00 per il rilascio dell’autorizzazione;
4)	Eventuale copia della concessione/autorizzazione esistente

segue a pagina successiva ->

Marca da Bollo

€ 16,00
in caso invio telematico, vedi modello pag. 6

(^1) procedura che prevede il rilascio di nuova autorizzazione a sostituzione della preesistente

(^2) in caso di più accessi, allegare
     apposito elenco ( vedi pag. 5 )

Spese d’ Istruttoria: €  50,00

VERSAMENTI SU C/C POSTALE
INTESTATI A:    PROVINCIA DI SIENA

mediante bonifico all’ IBAN n° 

IT47N0760114200000014660583

---------------------------------------------------------------------------------------- riservato all’Ufficio Tecnico
NOTE:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………… 
Cod. Soggetto: _______________

Cod. Int. :_____________________

Cod. PRATICA:________________

NUM. ATTO:___________________

CUP :______________

TIPOLOGIA DI OCCUPAZIONE

ACCESSI CARRABILI ESISTENTI, allegati:

1)	Dichiarazione di Proprietà ( pag. 3 )
2)	Dichiarazione di Possesso ( pag. 4 )
3)	Copia pagamento canone CUP, se dovuto, dell’ultimo anno ( in caso di RINNOVO ) 
4)	Documentazione tecnica comprendente:
a) estratto di mappa catastale della zona in scala 1:2.000;
b) pianta e sezione scala 1:100 o 1:200, con l’indicazione della regimazione delle acque superficiali;
c) documentazione fotografica stato reale luoghi, con
           c.1 - vista frontale dalla strada
           c.2 - vista verso strada da ambo le direttrici di marcia

RINNOVO : la domanda di rinnovo ordinario deve essere presentata entro la data di scadenza dell’autorizzazione esistente. 

(**)
N.B.: nel solo caso di SUBENTRO non è richiesta la redazione, e sottoscrizione, degli elaborati documentali da tecnico iscritto al relativo ordine professionale, ai sensi dell’art. 7, comma 14, del vigente Regolamento Cosap.

L’autorizzazione/concessione all’accesso viene rilasciato a:
5)	chi è proprietario/possessore del terreno asservito da accesso;
6)	chi, avente altro titolo o diritto reale e con il consenso del proprietario, lo richiede per l’esercizio di una sua attività/utilizzo.

Soggetto passivo COSAP è il titolare dell’autorizzazione (art.46 Reg. COSAP): ogni variazione è suo onere di comunicarla altrimenti resta assoggettato al canone (art.12, comma 3).

Casi particolari per gli ACCESSI:
1) autorizzazione da rilasciare ad un’impresa che esercita l’accesso su terreni di cui non è proprietaria, ma è locataria o affittuaria;
2) autorizzazione rilasciata a persona fisica che poi faccia locazione o affitto in favore di altra persona fisica o impresa.
Nel caso 1) occorre il consenso scritto del proprietario.
Nel caso 2) è sempre il titolare dell’autorizzazione che risponde del canone, salvo subentro espresso, con gli obblighi di comunicazione ex art.46 ed ex art.12 che si trasferiscono al subentrante.

In tutti i casi di non corrispondenza tra richiedente e proprietario del terreno, occorre che vi sia il consenso del proprietario a che venga aperto/mantenuto/modificato un accesso nella sua proprietà; con tale atto di assenso il proprietario si accolla anche il rischio di dover in futuro ripristinare i luoghi in tutti i casi in cui non lo faccia il titolare dell’autorizzazione.

DETTAGLIO TIPOLOGIA D’USO ACCESSO:

ad ogni tipologia corrisponde un diverso coefficiente moltiplicato del canone CUP

terreni (esente):
fondo privo di immobile di qualsiasi natura e consistenza 

ordinario (coeff. 1):
fondo fino a due destinazioni d’uso, compresa quella abitativa.

promiscuo (coeff. 2):
quando conduce ad aree private ed immobili con più di due destinazioni d’uso diverse oltre a quello abitativo
( 2+1 ) Rientra in questa tipologia anche la sola presenza di un’attività di somministrazione di cibo e bevande (bar, ristorante, trattoria, self-service, pasticceria, etc.)

ricettivo (coeff. 3):
quando conduce ad aree private ed immobili condestinazioni d’uso ricettivo/alberghiero con presenza di parcheggio privato con almeno 30 postiauto e capacità ricettiva minima di 50 posti letto.

artigianale / industriale /
commerciale (coeff. 4):
quando conduce ad aree private ed immobili con destinazioni d’uso produttivo e di trasformazione, o di scambio di beni o servizi

centro commerciale (coeff. 5):
quando conduce ad aree private ed immobili con destinazioni d’uso commerciale per la grande distribuzione e con presenza di parcheggio pertinenziale di almeno 300 posti auto

cava (coeff. 10):
uso intensivo e rilevante dell’area destinata ad estrazione e lavorazione di materiale lapideo ed assimilati con uso frequente ed abituale di autoveicoli aventi massa a pieno carico superiore a 3.5 t.

DICHIARAZIONE DI PROPRIETA’
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _______________________________C.F.__________________________ nato a ___________________________________________ il _____/_____/_________ e residente in _____________________________________C.A.P._________________ Via/P.zza ___________________________________________, n. _________________
 D I C H I A R A
di aver titolo in qualità di _________________________________________ a richiedere il RINNOVO / SUB-INGRESSO all’Autorizzazione/Concessione relativo ad accesso carrabile posto nel Comune di ____________________________________________ Via/P.zza____________________________________ n°_________ sull’unità immobiliare censita al catasto _______________________________________ Fgl. _____________ P.lle _________________________ Sub._________________

In fede

Data_______________		Firma ______________________________________

Compilare solo in caso di più proprietari

I sottoscritti:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a_________________________(_____) il___________________Firma_________________________

comproprietari dell’unità immobiliare su cui verranno eseguiti i lavori in oggetto alla richiesta di autorizzazione/nulla osta,

delegano il Sig. *_________________________________, al ritiro della Concessione/Autorizzazione

* Riportare il nominativo dell’intestatario della domanda e della dichiarazione di proprietà

DICHIARAZIONE DI POSSESSO
(*) da sottoscrivere in caso di SUBENTRO

Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto/i:

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________

cognome_______________________nome_______________________C.F._________________________

nato a____________________________________(_____) il___________________
DICHIARA / DICHIARANO
di aver preso possesso
dell’unità immobiliare censita al catasto ________________________ del Comune di ______________________________________ Fg. _____________ P.lla __________ Sub. ___________  ove è ubicato l’accesso da intestarsi/rinnovare a partire dal periodo:

__________ / __________ (mese / anno) 
[ data necessaria ai fini dell’attribuzione dell’eventuale canone previsto ]

In fede

Data_______________			Firma ______________________________________

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( Articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 )
Il titolare del trattamento è la Provincia di Siena nella persona del Presidente pro-tempore, e responsabile del trattamento è il Dott. Stefano Gennai, in qualità di Responsabile E.Q. del Servizio Patrimonio e Demanio (stefano.gennai@provincia.siena.it).
l dati verranno comunicati con altri soggetti pubblici solo nei casi, previsti dalla vigente normativa.
L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.
L’informativa completa è disponibile sul sito istituzionale della Provincia di Siena nella sezione https://www.provincia.siena.it/informativa-privacy/ . 

Luogo e Data ................................................., ....../....../............
         Il/La Dichiarante               ______________________________________

ELENCO ACCESSI CARRABILI/PEDONALI ( segue da pag. 1 )

RINNOVO e/o SUB-INGRESSO
dell’autorizzazione/concessione
n°_____________________________del _______________________
intestata a  ________________________________________________

2)  Mantenimento  di accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

3)  Mantenimento  di accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

4)  Mantenimento  di accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

5)  Mantenimento  di accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

6)  Mantenimento  di accesso posto:
•	al Km. ____+_______    Larg. _______  Lato:   dx    sx
      ad uso:   □ terreni            □ fabbricato ordinario       □ promiscuo 
                     □ artigianale     □ industriale       □ ricettivo    
                     □ altro : _____________________________________

In fede

Data_______________					Firma_________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
 PER L’INVIO TELEMATICO
(Ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre  2000, n. 445 e D.M. 10 novembre 2011)

SPAZIO IN CUI APPORRE LA MARCA DA BOLLO
DA 16,00 EURO

NB: Dopo l’apposizione la marca deve essere annullata con un frego

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________ 
In qualità di:

          Titolare 	                    Legale rappresentante	              Procuratore             Altro

del ___________________________________________________________________________

consapevole che ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità:
dichiara che la marca da bollo apposta sulla presente dichiarazione con identificativo:

n°_________________________________ data __________________

si riferisce esclusivamente  alla pratica:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ed è annullata e detenuta in originale dal soggetto che provvede alla trasmissione telematica.

data_____________	

Il Dichiarante
______________________________

INFORMATIVA PER PROCEDURA P.E.C. ( posta certificata )

Si comunica che la presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alle pratiche trasmesse mediante procedura SUAP, o comunque attraverso la Posta Certificata, deve essere debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita tramite scansione in formato pdf, nonché, in caso di affidamento con Procura Speciale a tecnico abilitato in nome e per conto dei richiedenti, la conservazione in originale della stessa presso la sede dello studio/ufficio del procuratore.

Domicilio Speciale: è eletto domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l’indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica.

Il modello di richiesta autorizzazione/concessione va compilato, sottoscritto con firma autografa, acquisito tramite scansione in formato pdf (preferibilmente) ed allegato, con firma digitale, alla modulistica elettronica.

Al presente modello deve inoltre essere allegata copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà

Colui che, in qualità di procuratore, sottoscrive con firma digitale la copia informatica della procura speciale, consapevole delle responsabilità penali di cui all’articolo 76 del medesimo d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:

–  ai sensi dell’art 46.1 lett. U) del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa.

–  che le copie informatiche degli eventuali documenti non notarili e/o contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata alla U.O. Demanio Stradale allegati alla sopra identificata pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetti obbligati/ legittimati per l’espletamento degli adempimenti pubblicitari di cui alla sopra citata pratica.

Ai sensi dell’art. 48 del d.p.r. 445/2000 e del d.lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nella documentazione presentata saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla richiesta pervenuta.

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