Title: DOMANDA LICENZA
Author: Prov. Siena
Last saved by: Vincenzo Bonelli
Company: Provincia Di Siena

RICHIESTA MANOMISSIONE ED OCCUPAZIONE PERMANENTE di SUOLO STRADALE
-- Infrastruttura in Fibra Ottica --
( art. 20, 25, 32 del Codice della Strada )

Il sottoscritto_______________________________________________ nato a _______________________________Prov._______ il ______________ C.F. _______________________________________________________
residente a ________________________________________ Prov._____ Via __________________________________n°_____ C.A.P.___________ Tel.________________ Fax._________________ 
(ove occorra) legale rappresentante della Società ____________________________________________________________
P.IVA_______________________con sede a________________________ in Via ___________________________________________ n° _______ C.A.P.____________ Città __________________________Prov.______
fa domanda alla S.V. affinché voglia disporre che gli venga rilasciato il permesso di eseguire i sotto indicati lavori: 
☐ OCCUPAZIONE PERMANENTE
☐  Costruzione di  _____________________________________________
____________________________________________________________
☐ Percorrenza – attraversamento per______________________________
____________________________________________________________
☐ OCCUPAZIONE TEMPORANEA
☐  Occupazione temporanea di superficie stradale:
sviluppo ml.__________ x larghezza ml._______ = mq._______ 

       
Tali lavori verranno eseguiti nel Comune di  _______________________
e precisamente in località _____________________________________
Strada Provinciale n. _________________________________________
Lato      dx      sx   Dal Km. _____+________ al Km. ____+________

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa concessione delle quali si è reso perfettamente edotto.

Distinti saluti.

Data ______________               Firma ______________________

Allegati generici obbligatori:

1)	Copia fronte-retro di un documento di riconoscimento del richiedente
2)	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da assolvere secondo le modalità previste in comune territorialmente competente;
segue a pagina successiva ->

Al Comune di 

_____________________

che provvederà a trasmettere alla:
Provincia di Siena
Servizio Patrimonio e Demanio
U.O. Demanio Stradale - Piazza Duomo n.9 - Siena

All’interno del centro abitato, competente al rilascio dell’ atto autorizzativo è il Comune, previo nulla osta tecnico della Provincia di Siena. 

Il Comune, provvederà ad inoltrare alla Provincia di Siena il presente modulo compilato in ogni sua parte e completo di tutti gli allegati ivi indicati.

 Spese d’ Istruttoria: €  0,00

Non dovuto ai sensi dell' art. 93, comma 1, D.lgs. n. 259/2003 s.m.i.
__________________________________________________
riservato all’Ufficio Tecnico
NOTE:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
                         
Cod. Soggetto: _______________

Cod. Int. :_____________________

Cod. PRATICA:________________

NUM. ATTO:___________________

CUP:______________

TIPOLOGIA D’INTERVENTO

ATTRAVERSAMENTO e/o PERCORRENZE, allegati:
1)	Progetto quotato comprendente:
a)	relazione tecnico descrittiva, considerando prioritaria la scelta di tecnica a spinta;
b)	corografia in scala 1:10.000;
c)	planimetria catastale della zona scala 1:2.000;
d)	pianta e sezione scala 1:100 o 1:200, con l’indicazione dei sottoservizi esistenti (anche a carattere indicativo);
e)	documentazione fotografica stato reale dei luoghi ( non si accettano riprese da sistemi street-view );
f)	planimetria indicativa dell’occupazione temporanea per esigenze di cantiere
2)	Dichiarazione per allaccio impianti pubblici ( pag. 3 )

art. 88, comma 7 del D.Lgs. 01/08/2003, n. 259,
“Codice delle comunicazioni elettroniche”
come modificato dall’art. 38 del D.L. 76 del 16 luglio 2020 convertito con modificazioni con la legge 11 settembre 2020, n. 120

Ai sensi della normativa di settore di cui sopra il sottoscritto, 
________________________________________________
C.F.___________________________________ 
firmatario della presente istanza, DICHIARA che:
•	attraversamento di strade e/o lavori di scavo di lunghezza inferiore ai duecento metri ( < 200 ml );
•	apertura buche, apertura chiusini per infilaggio cavi o tubi, posa di cavi o tubi aerei su infrastrutture esistenti, allacciamento utenti
•	l’intervento oggetto della richiesta non rientra in alcuna fattispecie di cui sopra

Il sottoscritto dichiara di essere pienamente consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia in caso di dichiarazione falsa o contenente dati non più rispondenti a verità (art.76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”)

Data ______________               Firma ______________________

Estratto art. 88, comma 7 del D.Lgs. 01/08/2003, n. 259,
“Codice delle comunicazioni elettroniche” 

Nel caso di attraversamenti di strade e comunque di lavori di scavo di lunghezza inferiore ai duecento metri ( < 200 ml ), il termine è ridotto a quindici giorni. Nel caso di apertura buche, apertura chiusini per infilaggio cavi o tubi, posa di cavi o tubi aerei su infrastrutture esistenti, allacciamento utenti il termine è ridotto a dieci giorni

Nota Ufficio

-> Termine iter 10 gg.

-> Termine iter 8 gg.

AUTODICHIARAZIONE  PER  ALLACCIO 
AD  IMPIANTI  PUBBLICI
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e 
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”

Il sottoscritto _______________________________C.F.__________________________ nato a ___________________________________________ il _____/_____/_________ e residente in _____________________________________C.A.P._________________ Via/P.zza ___________________________________________, n. _________________
ai fini della esenzione CUP ai sensi dell’art. 51 del vigente “REGOLAMENTO PER LA TUTELA DELLE STRADE, PER LA DISCIPLINA DELLE AUTORIZZAZIONI E CONCESSIONI STRADALI E PER L’APPLICAZIONE DEL CANONE PATRIMONIALE DI CONCESSIONE, AUTORIZZAZIONE O ESPOSIZIONE PUBBLICITARIA”,

D I C H I  A R A ( selezionare una sola voce )
•	che l’/la (^1)______________________________ di cui si chiede l’autorizzazione, è volto/a all’allaccio del seguente impianto pubblico e che la stessa opera da realizzare ed eseguire sarà presa in carico ed in gestione dalla Società:(^2) ________________________________________________________________ ;
•	che l’/la (^1) ______________________________ di cui si chiede l’autorizzazione, è realizzato ed eseguito dallo stesso al quale resta la proprietà e la manutenzione – USO PRIVATO ED ESCLUSIVO.

Il sottoscritto dichiara di essere pienamente consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia in caso di dichiarazione falsa o contenente dati non più rispondenti a verità (art.76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”)

In fede

Data ____________________				Firma

							_________________

(^1) Indicare se percorrenza o attraversamento.
(^2) Indicare il tipo di servizio e Società: acquedotto, fogne, gas metano ecc. ecc.

PRESCRIZIONI STANDARDS:

ATTRAVERSAMENTO con SPINGITUBO / T.O.C. / Perforazione NO-DIG
1)	che l’attraversamento e percorrenza venga realizzato con macchina spingitubo situando la conduttura ad una profondità non inferiore a m.1,00 dal piano viabile ;
2)	che non venga realizzato nessuno scavo a cielo aperto nella carreggiata stradale bitumata;
3)	che le buche di ingresso e di arrivo siano localizzate in posizioni che non compromettano la sicurezza della circolazione stradale ed in accordo con il personale tecnico responsabile della manutenzione stradale: le stesse dovranno essere ripristinate secondo la configurazione originaria, e con materiali aventi medesime caratteristiche fisico-meccaniche preesistenti;
4)	che il ripristino delle eventuali buche in piattaforma pavimentata deve essere eseguito, previa scarifica, a cavallo delle stesse per una superficie incrementata di almeno 50 cm debitamente azzerato con il piano viabile;
PERCORRENZA MINITRINCEA -> CENTRO ABITATO
5)	che la percorrenza lungo la banchina non pavimentata, venga effettuata ad una distanza maggiore di 25 cm ( L > 25cm ) dal bordo bitumato, situando l’estradosso della struttura di contenimento dell’infrastruttura digitale alla profondità di almeno 25 cm rispetto al piano viabile;
6)	che la percorrenza, lungo la banchina pavimentata, venga effettuata esternamente alla striscia di margine della carreggiata, situando l’estradosso della struttura di contenimento dell’infrastruttura digitale alla profondità di almeno 35 cm rispetto al piano viabile;
7)	che la percorrenza da effettuare lungo la piattaforma pavimentata sia eseguito situando l’estradosso della struttura di contenimento dell’infrastruttura digitale alla profondità di almeno 35 cm rispetto al piano viabile;
8)	che lo scavo per la posa della conduttura in percorrenza venga fatto in varie riprese e per tratti continui di lunghezza non superiori a m.100, restando vietato intraprendere alcun prolungamento, se non dopo aver chiuso il tratto superiore per la lunghezza corrispondente;
PERCORRENZA MINITRINCEA -> FUORI C.A.
9)	che la percorrenza lungo la banchina non pavimentata, venga effettuata ad una distanza maggiore di 25 cm ( L > 25cm ) dal bordo bitumato, situando l’estradosso della struttura di contenimento dell’infrastruttura digitale alla profondità di almeno 25 cm rispetto al piano viabile;
10)	che la percorrenza, lungo la banchina pavimentata, venga effettuata esternamente alla striscia di margine della carreggiata, situando l’estradosso della struttura di contenimento dell’infrastruttura digitale alla profondità di almeno 35 cm rispetto al piano viabile;
11)	che la percorrenza da effettuare lungo la piattaforma pavimentata sia eseguito situando l’estradosso della struttura di contenimento dell’infrastruttura digitale alla profondità di almeno 40 cm rispetto al piano viabile;
12)	che lo scavo per la posa della conduttura in percorrenza venga fatto in varie riprese e per tratti continui di lunghezza non superiori a m.100, restando vietato intraprendere alcun prolungamento, se non dopo aver chiuso il tratto superiore per la lunghezza corrispondente;
ATTRAVERSAMENTO MINITRINCEA ->CENTRO ABITATO
13)	che gli attraversamenti siano fatti nel senso normale alla strada, situando l’estradosso della struttura di contenimento dell’infrastruttura digitale alla profondità di almeno 35 cm rispetto al piano viabile;
14)	che gli attraversamenti vengano fatti in due riprese, in modo da lasciare sempre libera al transito almeno la metà della sede stradale;
ATTRAVERSAMENTO MINITRINCEA ->FUORI C.A.
15)	che gli attraversamenti siano fatti nel senso normale alla strada, situando l’estradosso della struttura di contenimento dell’infrastruttura digitale alla profondità superiore della sovrastruttura stradale e tale da garantire sempre una quota di almeno 40 cm rispetto al piano viabile;
16)	che gli attraversamenti vengano fatti in due riprese, in modo da lasciare sempre libera al transito almeno la metà della sede stradale;

INFORMATIVA PER PROCEDURA P.E.C. ( posta certificata )

Si comunica che la presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alle pratiche trasmesse mediante procedura SUAP, o comunque attraverso la Posta Certificata, deve essere debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita tramite scansione in formato pdf, nonché, in caso di affidamento con Procura Speciale a tecnico abilitato in nome e per conto dei richiedenti, la conservazione in originale della stessa presso la sede dello studio/ufficio del procuratore.

Domicilio Speciale: è eletto domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l’indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica.

Il modello di richiesta autorizzazione/concessione va compilato, sottoscritto con firma autografa, acquisito tramite scansione in formato pdf (preferibilmente) ed allegato, con firma digitale, alla modulistica elettronica.

Al presente modello deve inoltre essere allegata copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà

Colui che, in qualità di procuratore, sottoscrive con firma digitale la copia informatica della procura speciale, consapevole delle responsabilità penali di cui all’articolo 76 del medesimo d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:

–  ai sensi dell’art 46.1 lett. U) del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa.

–  che le copie informatiche degli eventuali documenti non notarili e/o contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata alla U.O. Demanio Stradale allegati alla sopra identificata pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetti obbligati/ legittimati per l’espletamento degli adempimenti pubblicitari di cui alla sopra citata pratica.

Ai sensi dell’art. 48 del d.p.r. 445/2000 e del d.lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nella documentazione presentata saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla richiesta pervenuta.

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