AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA
Via del Capitano, 14
53100- SIENA

Concessione di costruzione e gestione del Campeggio di Colleverde in Siena, di proprietà dell’Amministrazione Provinciale di Siena e del Comune di Siena. Procedura ristretta.
Bando di gara in data 05.01.2007	

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)__________________________________________
Nato il ____________________________________a_______________________________
nella qualità di _____ _____________________________________________ __________
della Impresa (indicare denominazione o ragione sociale) _______________________________________________avente sede legale in _______________________ provincia di ____________________________ alla via _____________________________________________________, Partita IVA ___________________________Codice fiscale_______________________, TEL. _____________________________________________FAX______________________________________________ E-mail ___________________________________
chiede di partecipare alla PROCEDURA RISTRETTA indicata in oggetto in veste di: (barrare la casella corrispondente)
•	  IMPRESA SINGOLA 
•	 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA  (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 
•	MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA 
•	CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006;   
•	CONSORZIO stabile di cui all’art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006;     
•	CONSORZIO di concorrenti di cui all’art. 34 comma 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006;   
•	CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa          
•	ALTRO  (indicare qui __________________________________)

e inoltre - ai soli fini della imputazione dei requisiti ex art. 95 comma del Dpr n. 554/1999 - nel caso in cui il candidato alla concessione sia costituito da un raggruppamento temporaneo di soggetti o da un consorzio e vi siano più imprese che assumono i lavori o più imprese che assumono i servizi:

•	  MANDANTE O CONSORZIATA DEL SUB-RAGGRUPPAMENTO RELATIVO AI   LAVORI 

•	  CAPOGRUPPO DEL SUB-RAGGRUPPAMENTO RELATIVO AI   LAVORI 

•	  MANDANTE O CONSORZIATA DEL SUB-RAGGRUPPAMENTO RELATIVO AI   SERVIZI

•	  CAPOGRUPPO DEL SUB-RAGGRUPPAMENTO RELATIVO AI   SERVIZI 

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
a)	di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare di lavori pubblici e di stipula dei relativi contratti previste dall’art. 38, comma 1, lettere a), b), c) d), e), f), g), h), i), l), m) del D.Lgs. n. 163/2006 ed in particolare:
a1)  che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nè nei riguardi dell’Impresa è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
a2)  che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
a3) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ne’ è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
•	N.B) Si ricorda che, qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente ed indicate al successivo punto b) siano state pronunciate le condanne penali previste dall’articolo 38, comma 1 lettera c) del D. Lgs n° 163/2006, ai sensi della medesima disposizione, l’impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto presentando, insieme alla presente dichiarazione, anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di avere adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata

(con riferimento ai  soggetti cessati dalla carica indicati al successivo punto b) che sono state pronunciate le sentenze di condanna di cui sopra nei confronti dei seguenti soggetti:
	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

	e che l’impresa ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

a4) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge n. 55/1990;
 a5) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 163/2006;
a6) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
a7) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
a8) di non aver reso nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 163/2006;
a9) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’Impresa è stabilita;
a10) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; 
b)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………………………………… per le seguenti attività ……………………………. E che I dati dell’iscrizione sono I seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare I dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza):
numero di iscrizione ……………………….
Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA) ………………………………..
Data di iscrizione……………………………….
Durata della Ditta/data termine…………………………………….
Forma giuridica…………………………………
 (per le società) gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono: (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza. )completi con dati anagrafici e residenza,  ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
-	rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza) ___________________________________________________
-	I soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara(completi con dati anagrafici e residenza)
-	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c) (per le Cooperative) che la Cooperativa è regolarmente iscritta al Registro Prefettizio di _____________________________; 
d) (per i Consorzi di Cooperative) che il Consorzio  è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione;
f)	di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e  di essere in  regola con i versamenti dei contributi previdenziali  ed assistenziali;

ENTE 	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	

	
INAIL	

	

	
CASSA EDILE o altri Enti	

	

	
CASSA EDILE o altri Enti
ATTIVI	

	

	

f) di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge n 18.10.2001, n° 383, come sostituito dall’art. 1, comma 2 del D.L. 25.09.2002, n° 210, convertito con modificazioni in legge n° 266 del 22.11.2002
g) di non risultare destinatari di provvedimenti interdittivi alla contrattazione secondo quanto previsto dall’art. 36-bis [ misure urgenti per il contrasto del lavoro nero e per la promozione della sicurezza nei luoghi di lavoro ] del decreto legge 4 luglio 2006, n° 223 convertito con modificazioni con legge 4 agosto 2006 n° 448
h) di osservare all’interno della propria azienda gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa (L. n. 327/2000);
i) di trovarsi (art. 2359 cod. civ.) in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede);
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
oppure

l) di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 

m)	 (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006) di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato); 
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
oppure 

m1) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006) di partecipare alla gara in nome e per conto proprio e di indicare, elencandoli, i seguenti propri consorziati: 
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

n)	 che il fatturato medio relativo ad attività svolte  negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando è di Euro (indicare l’importo)………………………. e quindi non  inferiore al dieci per cento dell'investimento previsto per l'intervento (e cioè non inferiore a Euro 181.000,00;); 
o)	che il proprio capitale sociale è di Euro(indicare l’importo) ………………. e quindi  non inferiore ad un ventesimo dell'investimento previsto per l'intervento (e cioè non inferiore a Euro 90.500,00;);
p)	di avere svolto negli ultimi cinque anni servizi affini a quello previsto dall'intervento per un importo medio di Euro (indicare l’importo)……………………, e quindi non inferiore al cinque per cento dell'investimento previsto per l'intervento (e cioè non inferiore a Euro 90.500,00); 

ANNO	SERVIZIO	COMMITTENTE	IMPORTO	

				

				
				
q)	di avere svolto negli ultimi cinque anni almeno un servizio affine a quello previsto dall'intervento per un importo medio pari ad Euro (indicare l’importo)…………….. e quindi pari almeno al due per cento dell'investimento previsto dall'intervento(e cioè pari almeno a Euro 36.200,00;). (compilare tabella precedente)

r)	di accettare e di impegnarsi a rispettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto, nello schema di concessione;
s)	che l’impresa possiede la seguente qualificazione SOA (barrare la casella corrispondente)

 attestazione SOA per costruzione e progettazione per le seguenti categorie e classifiche 

CATEGORIA	CLASSIFICA	

		

		

		

        attestazione SOA per sola costruzione per le seguenti categorie e classifiche 
CATEGORIA	CLASSIFICA	

		

		

		

t)	

            (barrare in caso affermativo la casella) di possedere la certificazione di sistema di qualità in corso di validità  conforme alle norme europee UNI EN ISO 9001, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000;
u)	  (Per le associazioni temporanee di imprese e per i consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettere d), e), f) del D.Lgs. n. 163/2006, di tipo orizzontale): indicazione della percentuale di possesso dei suddetti requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi richiesti dal bando di gara; 
v)	che il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica ai quali inviare eventuali richieste e comunicazioni relative alla gara sono…………..…………………………;
w)	 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della L. 68/99 (compilare obbligatoriamente l’ALLEGATO   alla DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA).
x)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a…………………………;
y)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
z)	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che le quote di partecipazione, espresse in percentuale di lavori da eseguire, di ciascuna impresa costituente il raggruppamento sono …………………………………………………                                           ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
aa)	(per le ATI e consorzi) di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio; 

bb)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

FIRMA
………………………………………

N.B. Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli e a NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.
La presente DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA  deve a a pena di esclusione, essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di concorrenti costituiti da imprese associate o da associarsi la medesima dichiarazione deve essere prodotta o sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio o il GEIE. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura. 
Le dichiarazioni di cui ai punti a2), a3) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 .
In ogni caso in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione dalla gara una copia fotostatica di un documento di identità, del/dei sottoscrittore/I in corso di validità.

MODELLO   Allegato alla Domanda di  ammissione alla Gara

[disciplina disabili ex art. 17 L.68/99 ]

OGGETTO: Concessione di costruzione e gestione del Campeggio di Colleverde in Siena, di proprietà dell’Amministrazione Provinciale di Siena e del Comune di Siena. Procedura ristretta.  

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. n° 445 del 28.12.2000

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…
nato il …………………….. a …….…………………………….……….……….
in qualità di …………………………………………………………….…………
dell’impresa …………………………………………………………….………...
con sede in ……………………...………………………………………………...
con codice fiscale n. …………..………………………………………………….
con partita IVA ……………..…………………………………………………….

DICHIARA

( BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA CASELLA DI PERTINENZA )

(caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
•	dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;

 (Per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che     occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 Gennaio 2000)
•	dichiara di aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge n° 68/99.

( PER TUTTI )
Compilare la parte sottostante indicando i dati relativi a:

•	 Ufficio di Collocamento Obbligatorio……………………………………………..
•	Sede:………………………………………….., via………………………………..
•	Telefono:………………e-mail…………….…………………,. fax………………..

                                                                                         FIRMA
                                                         …………………………………………………….