Lotto n. 3

SCHEDA DI OFFERTA
POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE PATRIMONIALE AMMINISTRATORI

Scheda da restituire firmata e compilata in sede di offerta

CONTRAENTE:	Provincia di Siena

Il sottoscritto ...............................................................................………….…….......
nato a ............................................ il ............................................................
in qualità di Legale Rappresentante della Compagnia - Agenzia ...............................
con sede in   ............................................ Via......................................……………..
partita Iva  .............................. iscritta alla C.C.I.A.A. di ……………………….
OFFRE

	Premio annuo netto pro capite	Imposte	Premio annuo lordo pro capite	Premio annuo lordo complessivo	
n. 1 Presidente	€. ……………	€. ……………	€. ……………	€. ……………	
n. 8 Assessori	€. ……………	€. ……………	€. ……………	€. ……………	
n. 24 Consiglieri
di cui 1 Presidente Consiglio Prov.le	€. ……………	€. ……………	€. ……………	€. ……………	
n. 1 Segretario Generale-Direttore Generale	€. ……………	€. ……………	€. ……………	€. ……………	
n. 15 Dirigenti	€. ……………	€. ……………	€. ……………	€. ……………	
n. 21 Funzionari con posizione organizzative	€. ……………	€. ……………	€. ……………	€. ……………	
n. 1 Dirigente tecnico (artt. 9 e segg.)	€. ……………	€. ……………	€. ……………	€. ……………	

TOTALE :	

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€. ….………….
         (in cifre)

€. …………….
          (in lettere)	

DATA _____________                                        Firma

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE
La presente offerta economica  deve essere sottoscritta dal legale rappresentante della Società, ovvero da un suo procuratore speciale: la procura dovrà risultare da atto notarile allegato alla presente dichiarazione.
L’offerta deve essere sottoscritto con firma leggibile. 
In caso di costituenda Associazione d’Imprese o coassicurazione il presente modulo –offerta dovrà essere sottoscritto da ogni singola impresa costituente l’Associazione.