Lotto n. 2-scheda 2

SCHEDA DI OFFERTA       

POLIZZA DI ASSICURAZIONE FURTO immobili/contenuto

Il sottoscritto ..........................................................................................................………….……..........
nato a .....................................................  il ............................................................….…………………...
in qualità di Legale Rappresentante della Compagnia - Agenzia ...........................................................…
con sede in   .............................................................. Via......................................…………………….......
partita Iva  ........................................... iscritta alla C.C.I.A.A. di ..............................…………………….…..
OFFRE
a) Furto-rapina portavalori Sez. 3 art. 22:
Art.	Descrizione	Limite per sinistro	Limite per anno	Tasso imponibile (‰)	Tasso lordo (‰) 	Premio impon. Annuo	Premio Lordo Annuo	
22.2	Perdita dei valori negli stabilimenti	15.000,00.=	15.000,00.=					
22.2	 Nel caso di oggetti o opere d’arte	55.000,00.=	55.000,00.=					
22.3	Danni durante il trasporto valori	5.000,00.=	5.000,00.=					
22.4	Danni agli stabilimenti ed al loro contenuto	45.000,00.=	45.000,00.=					
TOT.(B)	------------------	------------------	------------	------------	---------			

	in lettere	in cifre	
Premio annuo totale  imponibile (B)	€	€……………………….=	
Imposte	€	€……………………….=	
TOTALE	€	€……………………….=	

DATA _____________                                           Firma

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE
La presente offerta economica  deve essere sottoscritta dal legale rappresentante della Società, ovvero da un suo procuratore speciale; la procura dovrà risultare da atto notarile allegato alla presente dichiarazione L’offerta deve essere sottoscritto con firma leggibile. 
In caso di costituenda Associazione d’ Imprese o coassicurazione il presente modulo –offerta dovrà essere sottoscritto da ogni singola impresa costituente l’Associazione.