Lotto n. 1-Scheda 2

SCHEDA DI OFFERTA 
POLIZZA DI ASSICURAZIONE INFORTUNI AMMINISTRATORI

(Scheda da restituire firmata e compilata in sede di offerta)

Il sottoscritto ...............................................................................………….…….......
nato a ............................................ il ............................................................
in qualità di Legale Rappresentante della Compagnia - Agenzia ...............................
con sede in   ............................................ Via......................................……………..
partita Iva  .............................. iscritta alla C.C.I.A.A. di ……………………….
OFFRE

Premio annuo  pro capite (per ciascun amministratore)
Netto:  (in cifre) Euro ………………………… (in lettere) Euro …………………………
Imposte:  (in cifre) Euro ……………………… (in lettere) Euro …………………………
Lordo:  (in cifre) Euro ………………………… (in lettere) Euro …………………………

Premio annuo totale per n. 33 Amministratori 
(n.1 Presidente ; n. 8 Assessori; n. 24 Consiglieri di cui 1 Presidente Consiglio Prov.le)
Netto:  (in cifre) Euro ………………………… (in lettere) Euro …………………………
Imposte:  (in cifre) Euro ……………………… (in lettere) Euro …………………………
Lordo:  (in cifre) Euro ………………………… (in lettere) Euro …………………………

DATA _____________                                        Firma

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE
 La presente offerta economica  deve essere sottoscritta dal legale rappresentante della Società, ovvero da un suo procuratore speciale: la procura dovrà risultare da atto notarile allegato alla presente dichiarazione.
•	L’offerta deve essere sottoscritto con firma leggibile. 
•	In caso di costituenda Associazione d’Imprese o coassicurazione il presente modulo –offerta dovrà essere sottoscritto da ogni singola impresa costituente l’Associazione.