MODELLO   “Allegato B ” alla  Domanda di AMMISSIONE alla GARA

OGGETTO: Gara di pubblico Incanto per APPALTO servizi assicurativi a massimo ribasso:
Lotto	Rischio	Importo annuo netto a base di gara (euro)	
1	a)-Tutela legale
b)- Infortuni amministratori	19.468,09
4.440,43	
2	a)- Incendio 

b)- Furto                                	19.585,62

4.295,51	
3	 Responsabilità civile patrimoniale
 amministratori	          19.486,14

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. n° 445 del 28.12.2000

[disciplina disabili ex art. 17 L.68/99 ]

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…
nato il …………………….. a …….…………………………….……….……….
in qualità di …………………………………………………………….…………
dell’impresa …………………………………………………………….………...
con sede in ……………………...………………………………………………...
con codice fiscale n. …………..………………………………………………….
con partita IVA ……………..…………………………………………………….

DICHIARA

( BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA CASELLA DI PERTINENZA )

(caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
  dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;

 (Per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che     occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 Gennaio 2000

 dichiara di aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge n° 68/99.

( PER TUTTI )
Compilare la parte sottostante indicando i dati relativi a:

•	 Ufficio di Collocamento Obbligatorio……………………………………………..
•	Sede:………………………………………….., via………………………………..
•	Telefono:………………e-mail…………….…………………,. fax………………..

                                                                                               FIRMA

 
AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE 
•	Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore, si invitano le imprese partecipanti alla gara a rendere la Dichiarazione richiesta tramite la compilazione diretta del presente modulo. 
•	Il modulo deve essere sottoscritto con firma leggibile dal Legale Rappresentante. 
•	La compilazione deve essere fatta in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte, provvedendo a barrare e completare le parti interessate. 
•	In caso di costituenda Associazione d’Imprese, il presente modulo dovrà essere redatto e sottoscritto da ogni singola impresa costituente l’Associazione.