Spett.le
AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA
				Piazza Duomo n.9
	53100 SIENA

OGGETTO: Gara di pubblico Incanto per appalto servizi assicurativi a massimo ribasso:

Lotto	Rischio	Importo annuo netto a base di gara (euro)	
1	a)-Tutela legale
b)- Infortuni amministratori	19.468,09
4.440,43	
2	a)- Incendio 

b)- Furto                                	19.585,62
4.295,51	
3	 Responsabilità civile patrimoniale
 amministratori	          19.486,14

								
DOMANDA DI  AMMISSIONE ALLA GARA E  DICHIARAZIONE  A CORREDO DELLA DOMANDA

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)_____________________________________
Nato il _________________________________a___________________________
nella qualità di _______________________________________________________
della Impresa (indicare denominazione o ragione sociale) _______________________________________________avente sede legale in _______________________ provincia di ____________________________ alla via _____________________________________________________, Partita IVA ___________________________Codice fiscale_______________________, TEL. _______________________ FAX _________________________ E-mail ___________________________________, 

CHIEDE
di partecipare al PUBBLICO INCANTO indicato in oggetto  in qualità di:  (barrare la casella corrispondente)

•	 IMPRESA SINGOLA , SOCIETA’ COMMERCIALE,SOC.COOPERATIVA
•	CONSORZI FRA SOCIETA’ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO
•	CONSORZI STABILI
•	 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA  (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 
•	MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA 
•	CONSORZIO  ORDINARIO DI CONCORRENTI
•	CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa          
•	DELEGATARIA COASSICURAZIONE
•	DELEGANTE COASSICURAZIONE
•	ALTRO  (indicare qui __________________________________)
 
presentando offerta per 
	LOTTO N. 1     
	LOTTO N. 2	  
	LOTTO N. 3     
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:

a)- denominazione o ragione sociale, forma giuridica, sede legale e Codice Fiscale e/o Partita IVA del soggetto offerente:________________________;
          (nel caso di consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs.
          n.163/2006 e successive modificazioni)
a.1)-di concorrere per i seguenti consorziati:
Denominazione di ciascun consorziato per cui concorre il consorzio	Sede legale

		
		
(nel caso di consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs.
          n.163/2006 e successive modificazioni)
a.2)-di partecipare alla gara in nome e per conto proprio. I  propri consorziati sono i seguenti:
Denominazione di ciascun consorziato costituente il Consorzio	Sede legale

		

b)-nominativo e qualità della persona che sottoscrive l’offerta economica: _____________;
c)-di essere iscritta nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di ____________ per attività corrispondente al servizio oggetto della presente gara appalto o nel registro professionale __________________ dello Stato __________________
al numero___________________dalla data del _______________________
      con durata fino al ___________________Forma giuridica_______________
- gli organi di amministrazione e le persone che li compongono nonché i poteri loro conferiti sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza) completi con dati anagrafici e residenza: 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

- i soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (completi con dati anagrafici e residenza)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

nel caso di sentenze e di quanto previsto dall’art. 38, co. 1 lett. c) del D.Lgs. n° 163/2006 a carico dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara,
- di avere adottato i seguenti atti/misure di completa dissociazione:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
d)-di essere iscritta nel Registro delle cooperative dell’Ufficio Territoriale del Governo di _____________, al numero ____________in data______________;
d.1)- (per i Consorzi di Cooperative) che il Consorzio  è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione;
e)-che questa  Società, avente per oggetto  l’attività di Agenzia di assicurazione , agisce per conto della Compagnia Assicurativa _______________ con sede_____________, autorizzata all’esercizio assicurativo con autorizzazione_____________ del n._____in data __________pubblicato sulla G.U.R.I. del ____________ ; 
f)-di essere iscritta al n. ________del ________ nel registro unico degli intermediari assicurativi tenuto dall’ISVAP ai sensi dell’art. 109 del D.Lgs n.209/2005;
oppure
g)-che questa Compagnia di Assicurazione è autorizzata all’esercizio assicurativo con autorizzazione del _________, n.___ in data  ____________pubblicato su G.U.R.I. n.______del _______;
h)- di essere  è in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art.38  del D.Lgs. n. n.163/2006 e, in particolare, di:
-non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei propri confronti non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
-che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (normativa antimafia); 
-che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ( condanna, con sentenza passata in giudicato) quali  uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
	nel caso di sentenze di condanna passate in giudicato nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la  data di pubblicazione  del bando:
-di avere adottato i seguenti atti /misure di completa dissociazione:
________________________________________________________________________________________________________________________________
-di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
-di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
-di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
-di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
-di non aver reso nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
-di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
- di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali;
ENTE 	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	

	
INAIL	

	

	
Altri Enti	

	

	

-che nei propri  confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
 di  non  aver   riportato  condanne  per  le quali  ha  beneficiato  della  non menzione;
 di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
i) di possedere i requisiti di capacità economica e finanziaria richiesti dal bando (punto III.2.1.2) ed in particolare: 
i.1-almeno due idonee dichiarazioni bancarie attestanti la solvibilità dell’impresa (art.41, co. 1 sub a e sub c D. Lgs n.163/2006);
i.2) raccolta premi negli esercizi 2003-2004 e 2005 nel settore Lavori Diretto Italiano – ramo danni (escluso R.C. autoveicoli) - per ciascun esercizio  considerato non inferiore all’importo a base di gara per ciascun lotto al  netto degli oneri fiscali. In caso di ATI  o di coassicurazione tale importo si intende riferito alla raccolta premi dell’intero raggruppamento. 
i.3)-di possedere i requisiti di capacità tecnica richiesti dal bando (punto III.2.1.3), avendo svolto, negli anni 2003-2004-2005, i seguenti servizi assicurativi:
Rischio	Pubblica amministrazione /soggetto privato
committente
Periodo di  validità assicurazione
	Importo premio annuo, al netto degli oneri fiscali	

			

l)-di avere preso cognizione dei capitolati speciali d’appalto (ALLEGATI A,A1,A2,A3 e A4), (indicare solo quelli per cui viene presentata l’offerta) e della documentazione di gara e di accettare incondizionatamente tutte le condizioni ivi contenute; 
m)-di avere preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e la idoneità di tali condizioni a consentire l’offerta; 
n)-di avere preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
o)l’impegno, in caso di aggiudicazione della gara, alla sottoscrizione del contratto, delle polizza assicurative, delle clausole dei capitolati di cui alla precedente lettera   l);
p)-di ritenere vincolante l’offerta per non meno di 180 giorni dalla data di scadenza stabilita per la presentazione dell’offerta medesima e, di accettare, in caso di richiesta motivata da parte della Provincia, il differimento del suddetto termine per almeno altri 90 giorni ;
q)-di ritenere, in relazione a quanto sopra indicato, remunerativa e irrevocabile l’offerta economica presentata;
r)--la non sussistenza con altre imprese concorrenti alla gara di alcuna delle forme di collegamento o di controllo previste dall’articolo 2359 del codice civile;
	oppure
r.1)-di trovarsi in una situazione di controllo diretto o come controllante  o come controllato con le seguenti imprese:
Denominazione	Ragione sociale	Sede

			

r.2-la non partecipazione alla gara in più di un’associazione temporanea d’impresa e neppure in forma individuale qualora l’impresa abbia partecipato alla gara in associazione temporanea d’impresa;
s)- (nel caso di raggruppamenti di imprese già costituiti di cui all’articolo 37 del D.Lgs. n.163/2006.) l’avvenuta costituzione del raggruppamento temporaneo di imprese;
s.1-(nei casi di associazioni temporanee di imprese di tipo orizzontale e Consorzi ordinari e nella ipotesi di imprese in coassicurazione) che la  quota (in percentuale) del servizio che sarà espletata dalla sottoscritta impresa facenti parte dell’associazione è __________% corrispondente alla quota di partecipazione al raggruppamento/consorzio/coassicurazione; 
s.2-che la   compagnia _______  possiede i seguenti requisiti di capacità finanziaria:
____________________________________________________
____________________________________________________
ed i seguenti requisiti di capacità tecnica-organizzativa
____________________________________________________
____________________________________________________
s.3 -(nel caso di Consorzio) elenco delle imprese consorziate:
     _________________________________________________
     _________________________________________________
s.4-la denominazione e la sede legale delle imprese associate (dichiarazione da rendere solo laddove l’impresa partecipi alla gara tramite un’ATI o in coassicurazione)______________________________________; 
t)-che l’impresa non si avvale dei piani di emersione di cui all’ art. 1-bis della legge 18/10/2001 n.383, come sostituito dall’art. 1, comma 2, del D.L. 25/9/2002 n.210, convertito, con modificazioni, nella legge n.266 del 22/11/2002;
u)-allega alla presente autocertificazione, ai sensi dell’art. 38 comma 3 DPR 445/2000, fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, di chi sottoscrive indicando tipo di documento ed estremi; 
w)--di disporre per la gestione e liquidazione dei sinistri di un sistema informativo;
y)-il proprio consenso, ai sensi della legge D.Lgs. 30.6.2003 n. 196, al trattamento , anche con strumenti informatici, dei dati personali forniti dall’Amministrazione provinciale di Siena nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
 z)-  (eventuale) che intende riservarsi la facoltà di subappaltare ___________

z.1-che l’indirizzo e-mail ed il numero di fax al quale inviare eventuali richieste ed informazioni relative alla gara  sono  i seguenti: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Allega:
-n. 2  dichiarazioni bancarie (in originale); 
-cauzione provvisoria  relativa al LOTTO n. ______pari ad euro ……(corrispondente al 2% dell’importo a base di gara, al netto degli oneri fiscali) costituita mediante:______________contenente la rinuncia espressa  al beneficio della preventiva escussione del debitore principale e la operatività entro quindici giorni a semplice richiesta scritta della stazione appaltante senza alcuna clausole limitative della validità della garanzia rispetto a quanto sopra riportato.

-l’impegno del garante a rinnovare  – a richiesta della Provincia  - la garanzia per almeno altri 90 giorni nel caso in cui al momento della scadenza sia ancora in corso la procedura di  stipula  del contratto contenente la rinuncia espressa  al beneficio della preventiva escussione del debitore principale e la operatività entro quindici giorni a semplice richiesta scritta della stazione appaltante senza alcuna clausole limitative della validità della garanzia rispetto a quanto sopra riportato.
Eventuale
Si precisa che l’importo della garanzia e il suo rinnovo  è ridotto del 50, trovando applicazione l’art. 75, comma 7 del citato D.Lgs. n.163/2006 . 

L’impegno del garante _____________________________a costituire una cauzione definitiva pari  al 10% dell’importo netto di aggiudicazione, per i seguenti Lotti:
______________________________________,mediante_____________________________in favore della stazione appaltante contenente la rinuncia espressa  al beneficio della preventiva escussione del debitore principale e la operatività entro quindici giorni a semplice richiesta scritta della stazione appaltante senza alcuna clausole limitative della validità della garanzia rispetto a quanto sopra riportato.
Dichiara, inoltre,  di impegnarsi a produrre tale garanzia  prima della stipula del contratto, in originale, 
Allega copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i garante in corso di validità.
Allega, infine
        Mod. Legge 68/199;
         Mod. Avvalimento (eventualmente)

•	-  Capitolati speciali di appalto inerenti i seguenti rischi:…….
__________________________________________________________timbrati e firmati in ogni pagina per accettazione da parte dal legale rappresentante ( o suo delegato; in tal caso va allegata idonea procura) se trattasi di società o consorzio. In caso di associazione temporanea di imprese o di coassicurazione il capitolato speciale d’appalto dovrà essere firmato dai legali rappresentanti di tutte le imprese temporaneamente raggruppate così come dovrà essere sottoscritto da tali soggetti nel caso di associazione temporanea ancora da costituire. 

FIRMA

 
N.B.

•	Si invita ad utilizzare esclusivamente il presento modello. Qualora si reputi necessario  aggiungere od integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli  E A NON SOSTITUIRE il presente MODELLO. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.

•	La  firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata,  da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità.

•	Le dichiarazioni di cui alla lettera h) [limitatamente alle lettere b) e c) dell’art. 38, comma 1 del D. Lgs n° 163/2006] devono essere rese anche dai soggetti indicati  nel medesimo articolo 38 comma 1 lettere b) e c)

Autocert