DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
Procedura aperta Accordo Quadro con un solo operatore economico,  art. 54 D. lgs n. 50/2016,   per Interventi di Manutenzione Straordinaria  dei manti bitumati nella zona SUD della Provincia di Siena [ AREA 3 SUD EST e AREA 4 SUD OVEST ] CIG.  78092637B0   CUP B67H18005800001

Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445)

TRASMETTE LA PRESENTE DICHIARAZIONE PER L’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
ED A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445  QUANTO SEGUE:	

                 
                   Spazio per l’apposizione
                      della marca da bollo,
             da annullare con un timbro data

 ai fini della PRESENTAZIONE dell’offerta in oggetto

Cognome	     	Nome	     	
Nato a	     	Prov.	     	il	     	
Residente in      	Prov.	     	CAP	     	
Via/piazza      	n.	     	
Tel.      	Fax	     	Cod. Fisc.	     	
Indirizzo PEC      			
IN QUALITA’ DI	
 Persona fisica	 Procuratore Speciale	
 Titolare/Legale Rappresentante dell’Impresa	     	

DICHIARA 

 di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo ai sensi del DPR 642 del 26/10/1972 e s.m.i. relativamente al procedimento telematico allegato alla presente dichiarazione per la richiesta di (citare il procedimento / tipo pratica / denominazione dell’impresa )      

NB: Numero identificativo e data  della marca da bollo      	

 di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

AVVERTENZE:	
1)	Il presente modello, provvisto di bollo (annullato secondo le indicazioni di cui al punto 3), deve essere debitamente compilato  e sottoscritto con firma digitale del/dei dichiarante/dichiaranti o del procuratore speciale;
2)	deve essere allegato come file alla pratica presentata in modalità telematica;
3)	l’annullamento del contrassegno telematico applicato nell’apposito spazio dovrà avvenire tramite apposizione con un timbro data, parte sul contrassegno e parte sul foglio, della data di presentazione.	

L’Ente informa che, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003:
1.	il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
2.	il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti;
3.	il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi;
4.	in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti;
5.	il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati;

Documento firmato digitalmente