MODULO 3
Scheda di rilevazione dei requisiti tecnici

Oggetto: Accordo Quadro con un solo operatore economico,  art. 54 D. lgs n. 50/2016,   per Interventi di Manutenzione Straordinaria  dei manti bitumati nella zona SUD della Provincia di Siena [ AREA e SUD EST e AREA 4 SUD OVEST ] CIG.  78092637B0   CUP B67H18005800001

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ nato a ________________________________________ il _______________________________, nella sua qualità di legale rappresentante  dell’impresa: ________________________________________________________________________________
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ai sensi degli art. 46 e 47, DPR n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76, DPR n.  445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.Lgs. n. 50/2016 e alla normativa vigente in materia 

DICHIARA:

□	di avere disponibilità di un impianto per la produzione di conglomerato bituminoso a caldo,  ubicato in ( località, comune, Provincia )…………………………………………………………………………………………..………..……………… ad una distanza non superiore a 100 chilometri dal punto più lontano compreso nella zona SUD  della Provincia di Siena  [    AREA 3 SUD EST e AREA 4 SUD OVEST ]
[Nel caso in cui l’impresa non sia direttamente proprietaria dell’impianto dovrà presentare oltre al presente modulo una dichiarazione sottoscritta digitalmente dalle parti di regolare approvvigionamento del conglomerato bituminoso presso impianto di terzi entro tale distanza];

□	di garantire l’immediata e continuativa operatività  per lo svolgimento dei lavori richiesti, il rispetto dei tempi di intervento
□	di possedere adeguata dotazione tecnica che costituiscono  nel loro insieme presidio inderogabile alla sicurezza stradale  specialmente per interventi di urgenza conseguenti ad attività  non programmabili 

NOME E COGNOME DEL SOTTOSCRITTORE DICHIARANTE(1)
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(1)	Da sottoscrivere con firma digitale (in PDF/A) e inserire sul sistema START