INFORMAZIONI GENERALI DEL SERVIZIO

committente		
TITOLO		
Periodo di esecuzione del servizio		
Importo COMPLESSIVO DELL’OPERA		
IMPORTO DEL SERVIZIO		
Data di approvazione/validazione (per i progetti)		
RUOLO svolto nell’esecuzione del servizio		

CLASSIFICAZIONE DEI SERVIZI
Gruppi10	Tipo lavori (specializzazioni)	Fattibilità	Progetto
preliminare	Progetto
definitivo	Progetto
esecutivo	Direzione lavori	Coordinamento
sicurezza
progettazione	Coordinamento
sicurezza
esecuzione	Project
management	Coordinamento
progettuale	Verifica del progetto	Collaudo	Totale	
1°	1	Pianificazione													
	2	Ingegneria ambientale per interventi territoriali													
	(5)														
2°	3	Edilizia semplice'4'													
	4	Edilizia commerciale e residenziale													
	5	Edifìci produttivi													
	6	Edifìci sportivi													
	7	Scuole													
	8	Ospedali													
	9	Musei													
	10	Edifìci pubblici monumentali													
	11	Recupero di edifìci vincolati													
	12	Complessi tecnologici													
	(5)														
3°	13	Impianti tecnici a rete													
	13a	Infrastrutture per approvvigionamento, trasporto e depurazione acque													
	(5)														
4°	14	Ponti													
	15	Impianti idraulici e di bonifica													
	16	Opere portuali e di navigazione													
	17	Strade													
	18	Ferrovie													
	19	Gallerie													
	20	Dighe													
	(5)														
5°	21	Macchinari di produzione													
	22	Impianti meccanici													
	23	Impianti elettrici													
	(5)														
6°	24	Strutture generiche													
	25	Strutture complesse													
	26	Restauro strutturale													
	(5)														
7°	27	Impatto ambientale													
	(5)														

                                                                                                                              (da compilare per ogni singola opera)
Categorie                                                                                                                                 Prestazione parziale10

SERVIZI GENERALI

8°	28	Acustica tecnica
													
	(5)														
9°	29	Sicurezza													
	(5)														
10°	30	Altro													
	31														
	32														
	33														
Totali													
Sigle	A	B	C	D	E	F	G	H	1	L	M		

SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA	
Categorie	Prestazione parziale"1	
Gruppi'2*	Tipo lavori (specializzazioni)	Rilievi
topografici	Misurazioni e monitoraggi	Indagini idrogeologiche	Indagini
geotecniche	Consulenza
idrogeologica	Consulenza
geotecnica	Analisi di laboratorio			<
O	
	ioo|											
Sigle	a	b	c	d	e	f	g	h	i		

Note:	
1)	Nelle singole righe devono essere barrate le caselle corrispondenti al tipo di prestazione parziale effettuata per l'opera considerata.
2)	Le categorie di lavoro relative ad opere considerate similari sono separate in blocchi (denominati "Gruppi di categorie") da linee di maggior spessore.
3)	Devono essere inseriti gli importi complessivi, espressi in migliaia di euro, riferiti al servizio e risultanti dalla scheda delle referenze personali.
4)	Vanno inserite tutte quelle opere che non si caratterizzano particolarmente nelle altre categorie o che sono inferiori a 15.000 me non presentando nel contempo caratteristiche speciali.
5)	Le categorie in bianco verranno definite successivamente.	
AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO
Nome e cognome	Firma	Data