Procedura aperta per l’individuazione di ente attuatore con cui concludere accordo quadro per l’affidamento dei servizi di accoglienza, integrazione e tutela rivolti ai R.A.R.U. (Richiedenti Asilo, Rifugiati e Umanitari) nell’ambito del progetto territoriale aderente al Sistema di Protezione per Richiedenti Asilo e Rifugiati (S.P.R.A.R.) – CIG 74127212E2
Mod. 3 – Dichiarazione sostitutiva di certificazioni 
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………….….………..…….………
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..............….....................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……..………..................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società avente:
Ragione Sociale: ……………………………………………….………………..….........................................................
codice fiscale ....................………..…….................., partita I.V.A. ....….........................….......………....................,
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato.
Dichiaro
(per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza).
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1)	Che l’Impresa / Società:
- ha la seguente forma giuridica ……………………………………………………………………………………
- è iscritta al n. …………………………………del REA
- è iscritta al n. …………………………………del Registro delle Imprese
nella sezione ………………………………………….
Presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di …………………….…………………………….
- ha il seguente oggetto sociale: …..……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
ed esercita le seguenti attività: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
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2)	Che l’Impresa / Società ha sede legale in: ……………………………………………………………………….
Via ……………………………………………………………………………. n. …………………………………..
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3)	che, oltre alla sede legale precedentemente indicata, l’impresa/società ha sedi, residenze o domicili nei seguenti paesi:
………………….…………………...............……………………………….………………………………………
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4)	Che l’Impresa / Società ha i seguenti recapiti:
telefono: …………………………………………
pec: ………………………………………………
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere in caso di firma congiunta.
5)	che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i:
…………………………….……………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………………………
ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
……………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………
e che per la presentazione dell’offerta per la presente gara d’appalto
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è necessaria
      non è necessaria
la firma congiunta fra n …………………. legali rappresentanti
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere solo nel caso in cui il concorrente deve essere autorizzato alla partecipazione alla gara poiché in stato di fallimento o ammesso al concordato con continuità aziendale.
6)	che l’impresa/società è stata autorizzata alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di:
(completare con l’indicazione del tribunale che ha rilasciato l’autorizzazione e con gli estremi della stessa (n. data ecc))
………………………………………...............……………………………….………………………………………
e che per la partecipazione alla gara
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
      è stato disposto
      non è stato disposto
dall’ANAC di avvalersi di un altro operatore in possesso dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica, nonché di certificazione, richiesti per l'affidamento dell'appalto, che si impegni nei confronti dell'impresa concorrente e della stazione appaltante a mettere a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all'esecuzione dell'appalto e a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa nel corso della gara, ovvero dopo la stipulazione del contratto, non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto.
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La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere solo nel caso in cui al punto 3 sia stata dichiarata la presenza di sedi, residenze o domicili nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”, di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001
7)	che l’impresa/società è in possesso, per la partecipazione alla gara, dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze avente i seguenti estremi:
(completare con gli estremi dell’autorizzazione)
………………………………………...............……………………………….………………………………………
………………………………………...............……………………………….………………………………………
………………………………………...............……………………………….………………………………………
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La dichiarazione di cui al punto successivo riguarda il possesso dei requisiti atti alla riduzione della garanzia provvisoria:
contrassegnare i requisiti di cui si dichiara il possesso:
8)	che l’Impresa/società è in possesso dei seguenti requisiti idonei alla riduzione della garanzia provvisoria:
       possesso di certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata, da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000 n. ……………. rilasciata da ……………………………… il ……………………….. valida fino al …………………………;
       qualità di microimpresa, piccola e media impresa o partecipazione in raggruppamento di operatori economici o consorzio ordinario costituiti esclusivamente da microimprese, piccole e medie imprese;
       possesso di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009 come segue ..............................................................................................…………………………… ……………………………………………........................................………………………………………….;
       possesso di certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO 14001 n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
       possesso, in relazione ai beni o servizi che costituiscano almeno il 50 per cento del valore dei beni e servizi oggetto del contratto, del marchio di qualità ecologica dell’Unione europea (Ecolabel UE) ai sensi del regolamento (CE) n. 66/2010 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009 come segue ............................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………..;
       sviluppo di un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un’impronta climatica (carbon footprint ) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067 come segue …………………………………………………………………………………………………………………...;
      possesso del rating di legalità e rating di impresa;
      possesso della attestazione del modello organizzativo, ai sensi del decreto legislativo n. 231/2001 come segue: .......................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………….;
      possesso di certificazione social accountability 8000 come segue: n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      possesso di certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      possesso di certificazione OHSAS 18001 n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      possesso di certificazione UNI CEI EN ISO 50001 riguardante il sistema di gestione dell'energia n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
      possesso di certificazione UNI CEI 11352 riguardante la certificazione di operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l'offerta qualitativa dei servizi energetici n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il …………………………….. valida fino al …………………………;
      possesso di certificazione ISO 27001 riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni n. ……..…………. rilasciata da ……………………………..……….…………………… il ……………….…………….. valida fino al …………………………;
N.B. allegare facoltativamente la documentazione a comprova dei requisiti, quali ad esempio, le copie conformi dei certificati di qualità.
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Data ................................................

Timbro dell’impresa o società
firma del legale rappresentante