ALLEGATO 4

Spett.le Provincia di Siena

PROCEDURA APERTA : RIQUALIFICAZIONE DEGLI IMPIANTI SPORTIVI A MONTISI.  
CIG 73053895B6 	CUP J66J17000340004
Dichiarazione di avvalimento

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________________ il ___________________________ in qualità di _____________________________________________________________________________ della società  ___________________________________________________________________________ con sede legale a _________________________________________________________________________ in Via/Piazza ___________________________________________________________________ n. ______, Codice Fiscale _______________________________ Partita IVA _________________________________;
ai fini della partecipazione alla gara in oggetto e sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
-	dell’articolo 76, comma 1, del d.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
-	dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere; dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

D I C H I A R A

a) che intende avvalersi del seguente requisito previsto per la partecipazione alla gara in oggetto

REQUISITO DI CUI CI SI INTENDE AVVALERE

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IMPRESA/E  AUSILIARIA/E

Società _________________________________________________________________________________ con sede legale a __________________________ in Via/Piazza ___________________________ n.______, Codice Fiscale _______________________________ Partita IVA ________________________________;

Società _________________________________________________________________________________ con sede legale a __________________________ in Via/Piazza ___________________________ n.______, Codice Fiscale _______________________________ Partita IVA ________________________________;

b) di essere a conoscenza, ai sensi dell’art. 89 comma 5 D.Lgs. 50/2016, del fatto che gli obblighi della normativa antimafia a carico dell’operatore economico si applicano anche nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo posto a base di gara;
Allega alla presente:
1)	originale o copia autentica del contratto ____________________________________________________ sottoscritto in data _____________________, con il quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata del contratto
2)	copia fotostatica del documento di identità in corso di validità, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 38, comma 3, del d.P.R. n. 445/2000;
3)	____________________________________________________________________________________.

Data ___________________________

____________________________________
      Timbro e firma per esteso

La dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ovvero da un suo procuratore. In questo ultimo caso deve essere allegata la relativa procura.