ALLEGATO 1

MODULO DOMANDA 
PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA

Spett.le Provincia di Siena

PROCEDURA APERTA : RIQUALIFICAZIONE DEGLI IMPIANTI SPORTIVI A MONTISI.  
CIG 73053895B6 	CUP J66J17000340004

ll sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a __________________________________________________________ il ______________________
residente in _________________________ Via _____________________________________ n. _________
c.f. _____________________________________;
nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale/denominazione) ________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. _____________ del ________________________
quale:	[_] TITOLARE	[_] PRESIDENTE della società
	[_] SOCIO con potere di rappresentanza	[_] ___________________________________
Cod.Fiscale __________________________________ partita IVA _______________________________ Cod. attività _____________________________
con sede legale in _______________________________________________________________________ Via/P.zza__________________________________________________________________ n. ___________
tel. _________________ fax ___________________ PEC _______________________________________ e-mail ________________________________________________________________________________
che partecipa alla gara quale (barrare e completare)
[_] 	concorrente singolo;
[_] 	consorzio stabile costituito dai seguenti consorziati:
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
[_] 	capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
- 	dell’articolo 76, comma 1, del d.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
- 	dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
- 	dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

DICHIARA 
(preferibilmente mettere una crocetta o barrare)

ai sensi degli artt.46 e 47 del d.P.R. n.445/2000:
1)	di avere il potere di rappresentanza dell’impresa concorrente in forza:
[_] della diretta titolarità della ditta individuale
[_] dello Statuto della società datato _______________________
[_] del verbale del Consiglio di Amministrazione in data ______________________
[_] _________________________________________________________________________________;

2) 	che l’impresa rappresentata ha forma giuridica di:
[_] impresa individuale	[_] società per azioni
[_] società a responsabilità limitata	[_] società in accomandita semplice
[_] cooperativa	[_] ______________________________________
• 	è iscritta (se italiana) al n.________ del Registro delle Imprese presso la CCIAA di _______________ dal ______________________, con durata prevista fino al __________________ ed esercita l’attività di: ____________________________________________________________________________;
	l’oggetto sociale, come da registrazioni camerali, comprende lo svolgimento del servizio oggetto della presente gara
	(per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza) _______________________________________________ _________________________________________________________________________________;
• 	(se ricorre) è iscritta nel Registro od Albo delle società cooperative presso il Ministero delle attività produttive (D.M. 23/06/2004) per la seguente attività_______________________________________ n. di iscrizione _____________________ data di iscrizione __________________________________
3) 	di essere iscritta alla CCIAA di ____________________, numero di iscrizione: ____________________, data di iscrizione: ______________________, oggetto dell’attività: _____________________________, forma giuridica:_______________________________________________________________________;
4) 	che i soggetti con potere di rappresentanza, oltre al sottoscritto dichiarante, e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Residenza	Carica ricoperta	

				

N.B.: indicare i dati identificativi (nome, cognome, luogo e data di nascita, qualifica).
		
5) 	che nell’anno antecedente la data della pubblicazione del bando per l’affidamento dei lavori in oggetto sono cessati dalla carica, quali organi di amministrazione i seguenti soggetti:
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Carica ricoperta, data cessazione	

			

6) 	di aver preso visione e di accettare, senza condizione e riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando e relativi allegati, compreso il capitolato speciale d'appalto;
7) 	di avere, nel complesso, preso conoscenza della natura del servizio e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sua sull'esecuzione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l'offerta economica presentata;
8) 	di avere effettuato uno studio approfondito dei lavori di cui all'oggetto, di ritenerla adeguata  e realizzabile per il prezzo corrispondente all'offerta presentata; 
9) 	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione dei lavori, rinunciando, fin d'ora, a qualsiasi azione o eccezione in merito; 
9 bis) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi; 
9 ter) di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate nella “lista delle categoria di lavorazioni e forniture previste per l’esecuzione dei lavori” non ha valore negoziale essendo il prezzo, determinato attraverso la stessa,  convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile e che quindi, resta a carico dell’impresa stessa l’obbligo di computare, in sede di predisposizione della propria offerta, l’intera opera, facendo riferimento agli elaborati grafici, al capitolato speciale d’appalto nonché a tutti gli altri documenti costituenti l’appalto e di cui è previsto facciano parte integrante del contratto; 
10) di non trovarsi in alcuna delle seguenti situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici previste dall’articolo 80, commi 1, 2, 3, 4 e 5, del D.Lgs. 50/2016 e in particolare:
		con riferimento al comma 1 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016, dichiara che nei confronti del dichiarante e delle persone fisiche indicate al punto  4) e 5) della presente dichiarazione (e comma 3 art. 80 D.Lgs. 50/2016):
		A) [_] non è stata pronunciata   alcuna condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, anche riferita ad un subappaltatore nei casi di cui all’art. 105 comma 6 del Codice, per uno dei seguenti reati:
a) 	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b) 	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
c) 	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d) 	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e) 	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f) 	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; 
g) 	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 

[_] sono stati pronunciati, i reati di seguito indicati, a carico di:
Cognome e Nome	Data Sentenza / decreto	Reato e pena applicata	

			

e che nei confronti dei soggetti cessati elencati al punto 5) della presente dichiarazione (barrare il caso che ricorre):
	[_] non ne sono stati pronunciati, oppure
[_] sono stati pronunciati, i reati di seguito indicati, a carico di:
Cognome e nome	Data Sentenza / decreto	Reato e Pena applicata	

			

Oppure:
pur trovandosi in una delle situazioni si cui al punto 10) lett. A),  

D I C H I A R A

a1) che il reato è stato depenalizzato;  a2) è intervenuta la riabilitazione;  a3) il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna; a4) la condanna è stata revocata; 

Oppure
a5) poiché la sentenza definitiva non ha imposto una pena detentiva superiore a 18 mesi oppure ha riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, o al comma 5 dell’art. 80,

D I C H I A R A

di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti. Al fine di dimostrare quanto dichiarato, allega:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(N.B.: Se la stazione appaltante ritiene che le misure dichiarate di cui al punto precedente siano sufficienti, l'operatore economico non è escluso della procedura d'appalto; viceversa dell'esclusione viene data motivata comunicazione all'operatore economico);

Oppure:
a6) trovandosi uno o più dei soli soggetti cessati dalla carica nel corso dell’anno precedente, (soggetti sopra indicati al punto 5)) in una delle situazioni si cui al punto 10) lett. A),  

D I C H I A R A

che l’impresa si è completamente e effettivamente dissociata dalla condotta penalmente sanzionata.
A dimostrazione di ciò, allega:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

con riferimento al comma 2 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016,

B) non sussistono:

cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159  o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. (Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia);

con riferimento al comma 4 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016,

C1)  non sono state commesse:

violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. (Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui all'articolo 8 del decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1° giugno 2015) ovvero delle certificazioni rilasciate dagli enti previdenziali di riferimento non aderenti al sistema dello sportello unico previdenziale. 

oppure

C2)  sono state commesse:

violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti, ma l'operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe (purché il pagamento o l'impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande);

con riferimento al comma 5 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016,

D) non si ricade in alcuna delle seguenti fattispecie:

a) 	presenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del presente codice; 
b) 	l'operatore economico si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110; 
c) 	l'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. Tra questi rientrano: le significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; 
d) 	la partecipazione dell'operatore economico determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del Codice, non diversamente risolvibile; 
e) 	vi sia una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 non possa essere risolta con misure meno intrusive; 
f) 	l'operatore economico sia stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81; 
f-bis) l’operatore economico che presenti nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere; 
f-ter) l’operatore economico iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti. Il motivo di esclusione perdura fino a quando opera l'iscrizione nel casellario informatico;
g) 	l'operatore economico è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione; 
h) 	l'operatore economico ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55. (L'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa); 
i) 	l'operatore economico non presenta la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, ovvero autocertifica la sussistenza del medesimo requisito ovvero non autocertifichi la sussistenza del medesimo requisito; 
l) 	l'operatore economico, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulta abbia denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.
m) l'operatore economico si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. 

In caso contrario: indicare in quale fattispecie si ricade: ________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

E) Oppure: 
•	pur trovandosi in stato di fallimento o in esercizio provvisorio o ammessa al concordato preventivo, rientra nella fattispecie di cui all’art. 110 comma 3 del Codice.

11) (barrare la casella interessata)
(per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
[_]	che la ditta non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12 marzo 1999, 
n. 68;
ovvero
	(per imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18.01.2000)
[_]	ai sensi dell’art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, che la ditta è in regola con le norme della suddetta legge e che l’ufficio competente ad attestare l’avvenuta ottemperanza da parte del concorrente è l’ufficio __________________________________________  presso la provincia di ______________________;
12)	che il Tribunale competente per l’effettuazione delle relative verifiche ha sede in:
	___________________________________________________________________________________;
13) di applicare a favore dei lavoratori dipendenti  e non (per questi ultimi se e quando previsto dalle norme) o, in quanto Cooperativa, anche verso i soci, e di impegnarsi a far applicare ad eventuali Imprese subappaltatrici, il contratto collettivo nazionale e territoriale in vigore per il settore e per la zona nella quale si eseguono le prestazioni di lavoro stipulato dalle associazioni dei datori e dei prestatori di lavoro comparativamente più rappresentative sul piano nazionale e quelli il cui ambito di applicazione sia strettamente connesso con l’attività oggetto dell’appalto o della concessione svolta dall’impresa anche in maniera prevalente e la dimensione aziendale è: numero ________ dipendenti;
14) che l’impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte):
Posizione	Sede di:	Matricola nr.	
INPS			
INAIL			
CASSA EDILE			

15) che il concorrente non è incorso nei due anni precedenti alla data della gara nei provvedimenti previsti dall’art. 44 del D.Lgs. 25.7.1998 n. 286 sull’immigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori;
16) (barrare la casella corrispondente)
[_]	di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione (PIE) previsti dalla legge n. 383/2001;
	ovvero
[_]	di essersi avvalso dei piani individuali di emersione (PIE) previsti dalla legge n. 383/2001, dando atto che gli stessi si sono conclusi;
17) di impegnarsi a non divulgare e/o utilizzare dati o informazioni riservate in qualsiasi modo ottenute nel corso della predisposizione dell’offerta o nell’esecuzione del lavoro;
18) di aver adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa e che il prezzo offerto tiene conto degli oneri previsti dall’osservanza delle norme per la sicurezza e protezione fisica dei lavoratori, nonché degli obblighi in materia di sicurezza e delle condizioni di lavoro, con particolare riferimento al decreto legislativo 81/2008;
19) che il versamento effettuato all’Autorità di vigilanza con la ricevuta allegata si riferisce alla presente procedura di gara;
20) di possedere la seguente qualificazione SOA ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, della quale si allega copia,

21)	che le comunicazioni relativamente alla presente gara dovranno essere indirizzate a: _______________ ______________________________________, al seguente indirizzo PEC (scrivere in stampatello) ____________________________________________________________________________________solleva pertanto la stazione appaltante da qualsiasi responsabilità in ordine alla mancata conoscenza delle comunicazioni così inviate;
	che l'indirizzo di posta elettronica, nel rispetto di quanto previsto dall'art. 3 della Deliberazione 111 	dell'allora AVCP (cancellare la parte che non interessa) è:
•	dell'amministratore/legale rappresentante;
Oppure
•	del delegato
è il seguente (scrivere in stampatello): ________________________________________________________;
22)	(IN CASO DI SUBAPPALTO) (In assenza delle dichiarazioni di cui al presente punto, l’Amministrazione non concederà alcuna autorizzazione al subappalto) che:
a)	l’impresa intende subappaltare od affidare in cottimo, le seguenti lavorazioni, parti di opere, servizi o forniture, ai sensi ai sensi dell’art. 105 del D.Lgs. 50/2016 (indicare quale/i): ________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
b)	in capo al subappaltatore/i non ricorre alcuno dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
(N.B. tale requisito va “dimostrato”, ai sensi dell’art. 105, comma 4, lett. d) D.Lgs. 50/2016).
23) di mantenere valida l’offerta per 180 giorni dalla scadenza della presentazione della stessa;
24) di aver provveduto a registrarsi al sistema AVCPASS dell'ANAC, per la verifica dei requisiti di carattere generale, tecnico-organizzativi ed economico-finanziari;
25) di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;
26) di avere preso visione degli elaborati di progetto e dei luoghi oggetto di intervento”;
27) di prendere atto che si tratta di appalto a corpo;
28) di avere tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti dai piani di sicurezza;
29) di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento dei dipendenti pubblici emanato ai sensi del d.P.R. n. 62 del 16/04/2013, adottato dalla stazione appaltante e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
30) inoltre di avere direttamente, o con delega a personale dipendente:
a) 	esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico estimativo;
b) 	di essersi recati sul luogo di esecuzione dei lavori;
c) 	di avere preso conoscenza delle condizioni locali e della viabilità di accesso;
d) 	di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie, delle discariche autorizzate e di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori;
e) 	di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
f) 	di avere effettuato la verifica della disponibilità della mano d'opera necessaria per l'esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;
31) che presso l’operatore economico non ricorrano le condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. 165/01: “I dipendenti che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni di cui all’articolo 1, comma 2, non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, attività lavorativa o professionale presso i soggetti privati destinatari dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri. I contratti conclusi e gli incarichi conferiti in violazione di quanto previsto dal presente comma sono nulli ed è fatto divieto ai soggetti privati che li hanno conclusi o conferiti di contrattare con le pubbliche amministrazioni per i successivi tre anni con obbligo di restituzione dei compensi eventualmente percepiti e accertati ad essi riferiti”;
32)	di essere a conoscenza e di accettare che, con la sottoscrizione, si attestano e confermano tutte le dichiarazioni richieste ai numeri che precedono, salvo espressa indicazione contraria che andrà allegata per iscritto.

Data __________________________			Firma estesa del legale rappresentante e timbro

___________________________________________
(Sottoscrizione autenticata ai sensi dell’art 1, lett .i), del T.U. n. 445/2000; ovvero non autenticata, ma corredata da fotocopia del documento di identità del firmatario - art.38, co. 3, del T.U. n. 445/2000)

Si allegano:

1) 	ricevuta di versamento, ovvero fideiussione bancaria o assicurativa in originale relativa alla garanzia provvisoria dell’importo di € 3.785,80 (tremilasettecentoottantacinque/80), pari al 2%  del valore contrattuale, costituita secondo modalità e termini indicati all’art.6 del bando e all’art. 7 del disciplinare;
(la garanzia provvisoria può essere ridotta della metà in presenza di certificazione di qualità attinente al lavoro oggetto del presente bando. Si applica la riduzione del 50 per cento, non cumulabile con quella di cui al primo periodo, anche nei confronti delle microimprese, piccole e medie imprese e dei raggruppamenti di operatori economici o consorzi ordinari costituiti esclusivamente da microimprese, piccole e medie imprese)
2) 	documentazione:
attestante l’impegno di un fideiussore , anche diverso da quello che ha rilasciato la garanzia provvisoria, a rilasciare la garanzia fideiussoria per l'esecuzione del contratto, di cui agli articoli 103 e 104 D.Lgs. 50/2016, qualora l'offerente risultasse affidatario.
3) 	copia (se presente) della Certificazione di qualità UNI EN ISO 9001 nel cui campo di applicazione rientrano i servizi oggetto di gara e/o OSHAS 18001, riportante in calce la dichiarazione sottoscritta dal legale rappresentante attestante che il documento è conforme all’originale (art. 19 T.U. 445/2000);
4) 	attestazione rilasciata da società organismo di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, in corso di validità, che documenti, ai sensi degli artt.84 del Codice e 61 e 90 del Regolamento, la qualificazione in categoria e classifica adeguata ai lavori da assumere;
5) 	PASS-OE rilasciato dal sistema AVCPASS dell'ANAC, così come previsto con Deliberazione n. 111 del 20/12/2012, che rappresenta lo strumento necessario per procedere alla verifica, tramite la Banca Dati Nazionale dei Contratti Pubblici, dei requisiti di carattere generale, tecnico-organizzativi, ed economico-finanziari, effettuata nel rispetto delle modalità indicate all'art. 6 bis del codice dei contratti. I soggetti interessati a partecipare alla procedura devono obbligatoriamente registrarsi al sistema accedendo all’apposito link sul Portale ANAC (Servizi ad accesso riservato – AVCPASS) secondo le istruzioni ivi contenute e individuata la procedura di affidamento cui intende partecipare (attraverso il CIG della procedura), ottiene dal sistema un PASSOE, da inserire nella busta contenente la documentazione amministrativa;
8) 	quietanza dell’avvenuto pagamento di euro 20,00 della somma dovuta all’ANAC per la partecipazione alla gara;
9) 	(per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”, di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001), autorizzazione rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze (art. 37 del d.l. 31 maggio 2010, n. 78).

NOTA BENE: La presente dichiarazione dovrà essere compilata e sottoscritta da tutti i partecipanti alla gara compresa ogni singola impresa facente parti di un R.T.I.. Inoltre:
al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata e in corso di validità, di un documento di identità del sottoscrittore;
Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla gara, da tutti i legali rappresentanti della società/associazione. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.
Nel caso di raggruppamento temporaneo di impresa o consorzio, il modello deve essere presentato e sottoscritto da tutti i legali rappresentanti di ciascun soggetto che costituirà il predetto raggruppamento/ consorzio a pena d'esclusione. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari.
In particolare, a pena di esclusione, le dichiarazioni di cui al punto 10, lett. A), B), C), D) ed E) dell’allegato 1):
a) 	nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari, aggregazioni di imprese di rete e GEIE, devono essere rese da tutti gli operatori economici che partecipano alla procedura in forma congiunta; 
b) 	nel caso di consorzi cooperativi, di consorzi artigiani e di consorzi stabili, devono essere rese anche dai consorziati per conto dei quali il consorzio concorre; 
c) 	le dichiarazioni di cui al punto 10), lett. A), B) e D) lett. l) dell’allegato 1) devono essere rese personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 80, comma 3 del Codice. Esse sono soddisfatte attraverso la compilazione dell’ allegato 6;
d) 	la dichiarazione di cui al punto 10 lett. A) dell’allegato 1), deve essere resa personalmente anche da ciascuno dei soggetti indicati nell’art. 80, comma 3 del Codice, cessati nella carica nell’anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’azienda, le suddette attestazioni devono essere rese anche dagli amministratori e da direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. Qualora i suddetti soggetti non siano in condizione di rendere la richiesta attestazione, questa può essere resa dal legale rappresentante, mediante dichiarazione sostitutiva ai sensi dell’art. 47 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, con indicazione nominativa dei soggetti per i quali l’attestazione è rilasciata. Esse sono soddisfatte attraverso la compilazione dell’ allegato 7.