Allegato C

Spettabile
Provincia di Siena 

OGGETTO: Procedura aperta per l’affidamento dei servizi assicurativi della Provincia di Siena.  Periodo da ore 24.00 del 31.12.2017 a ore 24.00 del 31.12.2020

SCHEDA OFFERTA ECONOMICA  

 Lotto 1	Polizza AR Property
 Lotto 2	Polizza RCT/O
 Lotto 3	Polizza Tutela Legale
 Lotto 4	Polizza Infortuni
 Lotto 5	Polizza Kasko Dipendenti in missione 
 Lotto 6	Polizza Libro Matricola RC Auto

La Società ……………………………………………………………… (in caso di coassicurazione indicare la compagnia delegataria) concorre con la seguente offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge.

OFFRE
un PREMIO LORDO ANNUO  pari a (in cifre ed in lettere): 
Premio annuo lordo (in cifre)	Premio annuo lordo (in lettere)	

Comprensivo, ai sensi dell’ art.95 comma 10 del Dlgs 50/2016, e ss.mm.ii, i costi interni per la sicurezza del lavoro (oneri per la sicurezza aziendali) 

Oneri aziendali
in cifre ___________________________________________________
in lettere ___________________________________________________

Dichiara in proposito di concorrere con la predetta offerta (comprensiva di imposte, oneri accessori, ecc.), giudicata remunerativa e quindi vincolante a tutti gli effetti di legge, nei seguenti termini:
•	quale impresa singola, con assunzione del rischio nella misura del 100%;

•	quale impresa Delegataria in coassicurazione, con copertura del rischio nella misura del 100% secondo la seguente composizione:

1.	Società …………………………	quota …….%		Delegataria

2.	Società …………………………	quota …….%		Coassicuratrice

3.	Società …………………………	quota …….%		Coassicuratrice

•	che la presente offerta è irrevocabile ed impegnativa sino al 180° (centottantesimo) giorno successivo al termine ultimo per la presentazione della stessa.

PRENDE ATTO CHE: 

•	I valori offerti dovranno essere espressi con un numero di cifre decimali dopo la virgola pari a 2 (due); nel caso in cui tali valori dovessero essere espressi con un numero di cifre decimali dopo la virgola superiore a 2 (due), saranno considerate esclusivamente le prime 2 (due) cifre decimali dopo la virgola, senza procedere ad alcun arrotondamento; 
•	Non è ammessa offerta pari o superiore alla base d’asta specificamente indicata nel Disciplinare di Gara;
•	In caso di discordanza tra i valori economici indicati in cifre ed i valori economici indicati in lettere, prevale il valore indicato in lettere. 

Data, ………				
TIMBRO E FIRMA DELLA DITTA

_____________________________

TIMBRO E FIRMA DELLE COASSICURATRICI O MANDANTI (in caso di ATI) 

_________________________________________