ALLEGATO “ A ”

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento dei servizi assicurativi della Provincia di Siena.  Periodo da ore 24.00 del 31.12.2017 a ore 24.00 del 31.12.2020. 

Spett.le PROVINCIA DI SIENA
	   Piazza Duomo n. 9
	   53100 – Siena

	ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 

Per il/i seguente/i Lotto/i (barrare la casella che interessa)

	Lotto n. 1 Polizza AR Property - CIG: 71981293F6

	Lotto n. 2 Polizza RCT/O - CIG: 7198159CB5

	Lotto n. 3 Polizza Tutela Legale - CIG: 7198176ABD

	Lotto n. 4 Polizza Infortuni - CIG: 7198201F5D

	Lotto n. 5 Polizza Kasko dipendenti - CIG: 7198212873
	Lotto n. 6 Polizza Libro Matricola RC auto - CIG: 7198226402

Il sottoscritt ________________________________________________________
nat_ a __________________________________ il __________________________ Codice Fiscale ____________________________ nella qualità di ______________________________________, (barrare la casella che interessa)
 Titolare o legale rappresentante
 Procuratore, come da procura generale/speciale in data ___/___/______ a rogito notarile _______________  ____________________________ Rep. n. ___________________ (allegata in originale o copia conforme)
dell'impresa /società ___________________________________________________________ Codice Fiscale ____________________________ Partiva Iva _____________________________ con sede legale in ___________________________________________________________ via/piazza ____________________________________________ tel. n. _________________ fax n. ____________________ E-mail ___________________________________ PEC _____________________________________
Dimensione aziendale (barrare la casella che interessa):
Microimpresa (è l’impresa che ha meno di 10 occupati e un fatturato non superiore a 2 ml); 
Piccola Impresa (è l’impresa che ha meno di 50 occupati e un fatturato non  superiore a 10 ml); 
Media Impresa (è l’impresa che ha meno di 250 occupati e un fatturato non  superiore a 50 ml);
(in caso di Cooperativa) iscritta all’Albo delle Società Cooperative n. __________;
(in caso di Cooperativa sociale) iscritta all’Albo della Regione ___________________ alla sez. _______;
chiede di partecipare alla gara in oggetto in veste di:  (barrare la casella corrispondente)
•	  IMPRESA SINGOLA 
•	 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA  (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 
•	  MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA 
•	 CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art. 45  comma 2 lett. b)  D.Lgs n°  50/2016    
•	 CONSORZIO stabile di cui all’art. 45 comma 2 lett. c)  D.Lgs n°  50/2016    
•	 CONSORZIO di concorrenti di cui all’art. 45 comma 2 lett. e) D.Lgs n°  50/2016   
•	 CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa  
[ La Domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 80 D.Lgs. n° 50/2016 deve essere presentata da tutte le imprese consorziate per le quali il consorzio partecipa ]  
•	 Impresa AUSILIARIA
[ In caso di avvalimento devono essere presentati debitamente compilati i modelli allegati A3 e A4 ]
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del medesimo DPR n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
	DICHIARA

(in caso di più opzioni barrare la casella relativa alla dichiarazione che si intende effettuare)

a)	di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le condizioni e le modalità per l’esecuzione del servizio, contenute nel bando e nei relativi documenti di gara;
b)	che l’Impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di ____________________ per le seguenti attività:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ed attesta i seguenti dati (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall’Italia, ex art. 45 del D.lgs 50/2016,  indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•	numero di iscrizione:	___________________________________________________
•	N. Repertorio di iscrizione REA		_______________________________________
•	data di iscrizione: 	___________________________________________________
•	durata della ditta/data termine:  ___________________________________________
•	forma giuridica: 	___________________________________________________
•	codice attività: 		___________________________________________________

•	di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i contributi previdenziali e assistenziali:
- I.N.P.S. sede di……………….……………….……… Matricola n°………………………
- I.N.P.S. sede di…………………………..…………… Matricola n°………………………
- I.N.P.S. sede di…………………….…….…………… Matricola n°………………………

- I.N.A.I.L. sede di ……………………..…………….…..……. Codice Ditta ….………………… PAT. N…………………….

   - il contratto applicato ai dipendenti  è il seguente, specificare obbligatoriamente il tipo di 	contratto)
………………………………………………………………………………………………………………...
   - la dimensione aziendale è la seguente (barrare la casella che interessa)

•	0 – 5 dipendenti
•	6 –15 dipendenti
•	16 – 50 dipendenti 
•	51 – 100 dipendenti
•	oltre 100 dipendenti

c)	che le persone per le quali è necessario presentare le dichiarazioni in merito al possesso dei requisiti morali ex art. 80, comma 1, del D.Lgs. 50/2016 sono le seguenti: (precisare titolo/qualifica, dati anagrafici e residenza dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016 e cioè il titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;  dei soci e il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, i membri  del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del  socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci , se  si tratta di altro tipo di società o consorzio.

Carica	Cognome e Nome	Codice Fiscale	Luogo e data di nascita	Comune e indirizzo di residenza	

					

					

AVVERTENZE: 
Si precisa che devono essere dichiarate tutte le condanne penali ivi comprese  quelle per le quali abbia beneficato della non menzione, ad eccezione di quelle relative a reati depenalizzati, ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione, ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero in caso di revoca della condanna stessa.
d)	Che, con riferimento al comma 2 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016, non sussistono cause di esclusione in merito a decadenza, sospensione o divieto ex art. 67 D.Lgs. 159/2011 o tentativi di infiltrazione mafiosa ex art. 84, comma 4, del medesimo decreto legislativo;

e)	Che , con riferimento al comma 4 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016:
¨ non sono state commesse:
violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. (Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui all'articolo 8 del decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1° giugno 2015) ovvero delle certificazioni rilasciate dagli enti previdenziali di riferimento non aderenti al sistema dello sportello unico previdenziale. 
Oppure
¨ sono state commesse:
violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti, ma l'operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe (purché il pagamento o l'impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande);

f)	In merito alle cause di esclusione dalle gare di appalto di cui al comma 5 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016:
-	a) di non aver commesso accertate e gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del presente codice;
-	b) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto ex art. 110 D.Lgs 50/2016;
-	c) di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità;
-	d) di non trovarsi in alcuna situazione di conflitto di interesse ex art. 42, comma 2, del D.Lgs. 50/2016, non diversamente risolvibile;
-	e) di non essere coinvolto nella preparazione della presente procedura di appalto, ai sensi dell’art. 67 del D.Lgs. 50/2016;
-	f) di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva ex art. 9, comma 2, lett c) del D.Lgs. 231/2001 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi ex art. 14 del D.Lgs. 81/2008;
-	f-bis) di non presentare nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere
-	f-ter) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti. (Il motivo di esclusione perdura fino a quando opera l'iscrizione nel casellario informatico)
-	g) che nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC non sono presenti iscrizioni per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione;
-	h) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della  Legge 19 marzo 1990, n. 55;
-	i) di  essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12 marzo 1999, n. 68 e a tal fine presenta la relativa certificazione 
ovvero
autocertifica la sussistenza del medesimo requisito:
□ dichiara di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);
oppure:
□ dichiara di aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000)
La certificazione di ottemperanza può essere rilasciata da:
•	Ufficio di Collocamento Obbligatorio………………………………………..………………………….
•	Sede:………………………………………….., via ………………………………………………………….
•	Telefono:…………………………… e-mail ……………………………….………….…………………, fax……………………….
-	l) di non essersi reso responsabile di omessa denuncia dei fatti all'autorità giudiziaria per essere stato vittima dei reati previsti e puniti ex artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ex art. 7 del D.L. 152/1991, convertito con modificazioni dalla L. 203/1991;
-	m) di non trovarsi rispetto ad altri partecipanti alla presente procedura di affidamento in una situazione di controllo ex art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
g)	ex art. 80,comma 3, del D.Lgs. 50/2016, in relazione alle cause di esclusione di cui al comma 1 del medesimo articolo, con riferimento alle persone per le quali è necessario presentare le certificazioni/dichiarazioni:

che non  vi sono state cessazioni dalla carica nell’ultimo anno; 
oppure
che sono cessati dalla carica i seguenti soggetti nell’ultimo anno:

Carica	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Codice fiscale	

					
		
nei cui confronti  non è stata pronunciata sentenza di condanna o emesso decreto penale di condanna per i reati ex art. 80 c. 1 D.Lgs. 50/2016;
		
oppure

che sono cessati dalla carica i seguenti soggetti nell’ultimo anno:

Carica	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Codice fiscale	

					

nei cui confronti  è stata pronunciata sentenza di condanna o emesso decreto penale di condanna per i reati ex art. 80 c. 1 D.Lgs. 50/2016, e che di conseguenza, l’impresa ha adottato atti o misure di completa  dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;

h)	l’inesistenza di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione;

i)	(nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 2, lettere b) e c) del D.Lgs. 50/2016) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
e che la composizione del consorzio è quella di seguito riportata:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

j)	di aver adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di prevenzione e sicurezza previsti dalla vigente normativa;

k)	Nel caso di avvalimento:
di avvalersi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016 dei seguenti requisiti mancanti:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
E che l’impresa/e ausiliaria/e è/sono: 
___________________________________________________________________________
(indicare estremi di identificazione della Ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese. In caso di ricorso all’istituto dell’avvalimento allegare tutta la documentazione prevista dall’art. 89 del D.Lgs. 50/2016)

l)	ai fini delle comunicazioni relative al presente appalto elegge domicilio in: 
_______________________________________________________________________
	 				(luogo)					     (prov.) 
_______________________________________________________________________
(indirizzo)
Fax ________________________ PEC _______________________________________

ed autorizza la Stazione appaltante ad utilizzare anche il fax e/o la PEC indicata;

m)	(nel caso di associazione o consorzio o contratto di rete o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo  all’impresa: 
______________________________________________________________________
e dichiara di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici. con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o contratti di rete o GEIE. Attesta che la composizione del raggruppamento è la seguente: 
Consorzio/RTI/GEIE/ formato da:
Capogruppo Mandatario: ____________________________________________
Mandante: _________________________________________________________
Mandante: _________________________________________________________
Mandante: _________________________________________________________	

Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle aggregazioni di cui all’art. 45, comma 2, lettera d), e), f) e g) del D.Lgs. 50/2016 rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di istanza di partecipazione;

n)	che l’Ufficio dell’Agenzia delle entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:
______________________________________________________ 	_______________
	 				(luogo)					         (prov.) 
_______________________________________________________________________
(indirizzo)
o) o  che l’impresa è autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa nel ramo______________, con provvedimento n. _____________ in data ____________ emesso da _________ avente scadenza ___________________. 
p)  Per i lotti 1, 2 4, 5 e 6: che la raccolta premi nei rami danni, realizzata nel triennio 2014 – 2015 2016 è risultata la seguente (art. 83 comma 4 del D.Lgs. 50/2016):
anno 2014		
anno 2015		
Anno 2016		
TOTALE		
 
SOGLIA MINIMA DI AMMISSIONE
Raccolta premi nel triennio: non inferiore a € 200.000.000,00 annuali
In caso di RTI l’importo minimo richiesto alla mandataria è il 60%, mentre per le mandanti è il 20%

Per il  lotto 3 (tutela legale): che la raccolta premi nel ramo tutela legale nel triennio 2014 – 2015 2016 è risultata la seguente (art. 83 comma 4 del D.Lgs. 50/2016):
anno 2014		
anno 2015		
Anno 2016		
TOTALE		

SOGLIA MINIMA DI AMMISSIONE
Raccolta premi nel triennio: non inferiore ad almeno € 400.000,00 annuali
In caso di RTI l’importo minimo richiesto alla mandataria è il 60%, mentre per le mandanti è il 20%

q) Di avere svolto nel triennio 2014, 2015, 2016 il/i seguente/i servizio/i assicurativi per la copertura del rischio oggetto del lotto per cui concorre a favore di amministrazioni pubbliche (art. 83):
n°	Descrizione del servizio	Committente	Periodo	Importo	

					

SOGLIA MINIMA DI AMMISSIONE
Saranno ammessi alla gara i concorrenti che hanno effettuato almeno un servizio oggetto del lotto per cui concorre a favore di pubbliche amministrazioni

r) ESCLUSIVAMENTE nel caso di partecipazione in R.T.I. specificare le quote percentuali di partecipazione al rischio di ogni singola impresa raggruppata quote che comunque chiudono il 100% del riparto del rischio :

Nome impresa 	Quota di partecipazione al rischio 	
…………………………………………………	…………………%…………………….
                  (cifre e lettere) 	
………………………………………………	…………………...%................................
                  (cifre e lettere)	
………………………………………………	…………………...%................................
                  (cifre e lettere)	

s) ESCLUSIVAMENTE nel caso di partecipazione nella forma della Coassicurazione di individuare quale impresa delegataria l’impresa ……………………………………
e quali imprese deleganti
 ……………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

indica le rispettive quote  partecipazione al rischio  che saranno eseguite dalle singole imprese coassicuratrici : 
Nome impresa 	Quota di partecipazione al rischio 	
…………………………………………………	…………………%…………………….
                  (cifre e lettere) 	
………………………………………………	…………………...%................................
                  (cifre e lettere)	
………………………………………………	…………………...%................................
                  (cifre e lettere)	

t) di impegnarsi a non offrire, accettare o richiedere somme di denaro o qualsiasi altra ricompensa, vantaggio o beneficio sia direttamente che indirettamente tramite intermediari al fine del rilascio del provvedimento, o al fine di distorcere l’espletamento corretto della successiva attività o valutazione da parte dell’Amministrazione;

u) di impegnarsi a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia ogni illecita richiesta di denaro ovvero offerta di protezione o estorsione di qualsiasi natura avanzata nei confronti di propri rappresentanti o dipendenti, di familiari dell’imprenditore o di eventuali soggetti legati all’impresa da rapporti professionali;

v) di impegnarsi a comunicare ogni variazione delle informazioni riportate nei certificati camerali concernenti la compagine sociale;

z) o che   non  sussistono  relazioni  di  parentela  o  affinità   sussistenti  tra  i   titolari,  gli amministratori, i soci  e  i dipendenti  degli  stessi  soggetti  e  i   dirigenti e  dipendenti della Provincia di Siena*; 
oppure
aa) oche sussistono relazioni di parentela o affinità sussistenti tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti degli stessi soggetti e i dirigenti e dipendenti della Provincia di Siena e che di seguito si indicano sino al 2° grado: 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(* In base agli artt. 74, 75 e seguenti del Codice Civile si precisa che: la parentela è il rapporto giuridico che intercorre tra persone che discendono da uno stesso stipite e sono quindi legate tra loro da un vincolo di consanguineità; l’affinità è il vincolo tra il coniuge e i parenti dell’altro coniuge).

bb) ai sensi dell’art. 53, comma 6, del D.Lgs. 165/2001, di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti, che hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali per conto delle Pubbliche Amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;

cc) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Il sottoscritto inoltre dichiara:
•	di impegnarsi a rispettare tassativamente i contratti collettivi nazionali di lavoro di settore, gli accordi sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci, nonché l’avvenuto adempimento, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
•	di aver preso esatta cognizione dell’attività da realizzare nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sull’esecuzione del servizio;
•	di avere effettuato uno studio approfondito del servizio, in tutti i suoi elementi, di ritenerlo adeguato e realizzabile nei termini ed alle condizioni di cui all’offerta;
•	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, delle condizioni contrattuali e degli oneri a proprio carico, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio e deve essere esercitata l’attività di gestione;
•	di avere preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nonché dei luoghi ove verrà realizzato il servizio, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla esecuzione dello stesso nonché sulla determinazione della propria offerta e di giudicare pertanto remunerativa l’offerta economica presentata;
•	di essere a conoscenza degli obblighi di condotta previsti dal “Codice di comportamento” della Stazione appaltante - approvato con deliberazione G.P. n. 210 del 23/09/2014, modificato ed integrato  con DDP n°  11 del 31.01.2017 -  reperibile sul sito: www.provincia.siena.it  nella sezione Amministrazione trasparente – Disposizioni generali – Atti Generali e che la violazione di tali obblighi da parte dei collaboratori a qualsiasi titolo della ditta aggiudicataria, costituisce causa di risoluzione del contratto.
•	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione e con riferimento alla prestazioni oggetto del contratto, ad osservare e far osservare gli obblighi di condotta di cui al punto precedente ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo, nonché, in caso di ricorso al subappalto al subappaltatore e ai suoi dipendenti e collaboratori, per quanto compatibili con il ruolo e l’attività svolta.
__________________________		      		IL DICHIARANTE
       (luogo e data)
						______________________________
NOTA BENE

•	La firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata ai sensi dell’art. 38  del D.P.R. n° 445/2000,  da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità.
•	La domanda e dichiarazione di cui all’art. 80  comma 1, comma 2 e comma 5 lettera l)   del D.Ls n° 50/2016  devono essere rese da tutti   i soggetti indicati all’articolo 80, comma 3  del D.LGS n° 50/2016.
•	I soggetti  cessati  dalla carica  nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando  devono compilare la domanda e dichiarazione di cui all’art. 80  comma 1 del D.Ls n° 50/2016  
•	Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento d’identità.
•	Si invita ad utilizzare esclusivamente il presento modello. Qualora si reputi necessario  aggiungere od integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.

ATTENZIONE
La presente dichiarazione sarà sottoposta a controllo ed accertamenti d’ufficio secondo quanto previsto dal D.P.R.  28 dicembre 2000 n. 445.
Le dichiarazioni che presenteranno  ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci possono incorrere nelle sanzioni penali previste dall’ art. 76 dal D.P.R.  28 dicembre 2000 n. 445.

ALLEGATO “ A1 ”

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento dei servizi assicurativi della Provincia di Siena.  Periodo da ore 24.00 del 31.12.2017 a ore 24.00 del 31.12.2020.

		
Spett.le PROVINCIA DI SIENA
	   Piazza Duomo n. 9
	   53100 – Siena

DICHIARAZIONE MOTIVI DI ESCLUSIONE dei SOGGETTI indicati all’articolo 80 comma 3    del D.LGS  n° 50/2016
      il titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;  dei soci e il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, i membri  del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del  socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci , se  si tratta di altro tipo di società o consorzio.  

soggetti cessati dalla carica  nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando.
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________________________________________ nato il _________________________ a _________________________________________ nella qualità di __________________________________________________________ della Impresa (indicare denominazione o ragione sociale) __________________________________________________________ avente sede legale in _______________________________________________________ provincia di ______________________________________ alla via _____________________________________________________________, Partita I.V.A. __________________________ Codice Fiscale __________________________, TEL. _____________________ FAX ____________________ E-mail __________________________________ PEC ________________________________ 
partecipante alla gara di cui all’oggetto ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

□	che ai sensi dell’art. 80 comma 1 lettere a), b) b-bis), c), d), e), f)  e g)  del D. LGS n°   50 /2016, nei propri confronti  non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione  della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per reati  gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE.

oppure
□	che nei propri confronti  è stata/sono state  pronunciata/e le seguenti sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure  emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i,  oppure sentenza/e di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per i reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:
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□	che  nei propri confronti  non sussistono cause di esclusione ex art.  80, comma 2 del D.LGS n° 50/2016 in merito a decadenza, sospensione o divieto ex art. 67  D.LGS n° 159/2001 o tentativi di infiltrazione mafiosa ex art. 84 comma 4  del medesimo  decreto legislativo ( dichiarazione non riferita ai soggetti cessati dalla carica)

□	che ai sensi di quanto  previsto ex art. 80 comma 5 lettera l)  del D.Lgs n° 50/2016, non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto legge 13 maggio 1991, n° 152, convertito dalla legge 12 luglio 1991, n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente   al bando.   ( dichiarazione non riferita ai soggetti cessati dalla carica)

AVVERTENZE: 
Tutti gli eventuali provvedimenti penali  pronunciati nei propri confronti per reati gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato concesso il beneficio della non menzione. (E’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu’ reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18).
Qualora  nel verificare la dichiarazione  resa per i reati di cui sopra,  vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato  “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà – con la denuncia penale e la segnalazione all’Autorità di vigilanza sui lavori pubblici - la  prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritiera .

Data, _____________________

           FIRMA

      ____________________

N.B. La  firma dovrà essere corredata,  da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità.

ALLEGATO “ A2 ”

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento dei servizi assicurativi della Provincia di Siena.  Periodo da ore 24.00 del 31.12.2017 a ore 24.00 del 31.12.2020.

	
Spett.le PROVINCIA DI SIENA
	   Piazza Duomo n. 9
	   53100 – Siena

DICHIARAZIONE da utilizzarsi in caso di irreperibilità dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando.

Il sottoscritto ................................................................................................................
nato a ........................................... il ..........................................................................
in qualità di ..................................................................................................................
della ditta ....................................................................................................................

Rilevata l’attuale impossibilità di rintracciare il seguente soggetto cessato dalla carica nell’anno  antecedente la pubblicazione del Bando di gara :
Sig. ..............................................................................................................................
C.F.    ..........................................................................................................................
nato a ........................................................................... il ...........................................
residente a ......................................... in via/piazza ....................................................

e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei suoi confronti, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal C.P. e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,

	D I C H I A R A

ai sensi degli artt. 46 e 47  del D.P.R. 445/2000:

□	che ai sensi dell’art. 80 comma 1 lettere a), b), b-bis) c), d), e), f)  e g)  del D. LGS n°   50 /2016, nei confronti del predetto soggetto non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione  della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per reati  gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE.

oppure
□	che nei  confronti del predetto soggetto   è stata/sono state  pronunciata/e le seguenti sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure  emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i,  oppure sentenza/e di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per i reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:
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Data,                                                                             FIRMA

AVVERTENZE: 
Tutti gli eventuali provvedimenti penali  pronunciati nei propri confronti per reati gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato concesso il beneficio della non menzione. (E’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu’ reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18).
Qualora  nel verificare la dichiarazione  resa per i reati di cui sopra,  vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato  “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà – con la denuncia penale e la segnalazione all’Autorità di vigilanza sui lavori pubblici - la  prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritiera .

      N.B. Allegare fotocopia di  un documento valido di identità.

ALLEGATO “ A3 ”
Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento dei servizi assicurativi della Provincia di Siena.  Periodo da ore 24.00 del 31.12.2017 a ore 24.00 del 31.12.2020.

Dichiarazione di avvalimento

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ 
Legale Rappresentante (ovvero Procuratore) dell’Impresa ________________________________ 
________________________________________________________________________________
con sede in: Via/Piazza _____________________________________________________________ 
Comune/Città ________________________________________ C.A.P. __________ 
Codice Fiscale n. __________________________ 
Partita I.V.A. n. ________________________________ 
Tel. n. ______________________________  Fax n. __________________________ 
Con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta ed in qualità di concorrente alla gara per l’appalto in oggetto, come: 
→ 􀀀 Impresa singola 
→ facente parte di: 
􀀀 Raggruppamento Temporaneo d’Imprese 
􀀀 già costituito (si allega alla presente istanza in originale, ovvero in copia conforme autenticata, dell’Atto di conferimento) 
􀀀 ancora da costituire 
􀀀 Consorzio 
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, 
A. - dichiara, ai sensi dell’articolo 89  del decreto legislativo n° 50/2016, che intende avvalersi della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento dei sotto elencati requisiti mancanti: 
1) ________________________________________________________________________
Impresa Ausiliaria: ________________________________________________________
Requisiti forniti: __________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
Impresa Ausiliaria: _______________________________________________________
Requisiti forniti: __________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
Impresa Ausiliaria: ________________________________________________________
Requisiti forniti: ___________________________________________________________

ALLEGA INOLTRE

1)	dichiarazione  dell’impresa ausiliaria (vedi modello allegato “ A4 ”  corredata  a pena di esclusione da copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità ), resa ai sensi dell’art. 46 e 47  del DPR 28.12.2000, n° 445, sottoscritta  dal legale rappresentante dell’impresa ausiliaria
2)	originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti  del concorrente  a fornire i requisiti  e a mettere a disposizione le risorse necessarie  per tutta la durata dell’appalto. 

Il contratto deve riportare ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016, a pena di nullità, la specificazione dei requisiti forniti e delle risorse messe a disposizione dall’impresa ausiliaria. 

B. - dichiara di aver preso atto che: 
•	 il concorrente e l’impresa ausiliaria sono responsabili in solido nei confronti della stazione appaltante in relazione alle prestazioni oggetto del contratto; 
•	 gli obblighi  previsti dalla normativa antimafia  a carico  dell’appaltatore  si applicano anche nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo dell’appalto posto a base di  gara;
 ___________________ __________ 
Luogo e  Data 						______________________________ 
Timbro e Firma leggibile 
Impresa concorrente 

ALLEGATO “  A4  ”

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento dei servizi assicurativi della Provincia di Siena.  Periodo da ore 24.00 del 31.12.2017 a ore 24.00 del 31.12.2020.. 

DICHIARAZIONE DELL’IMPRESA AUSILIARIA 

Il sottoscritt ________________________________________________________
nat_ a __________________________________ il __________________________ Codice Fiscale ____________________________ nella qualità di ______________________________________, (eventualmente) giusta procura generale/speciale n._____________ del _____________________ autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa /società ________________________________________________________________________________ Codice Fiscale ____________________________ Partiva Iva _____________________________ con sede legale in ___________________________________________________________ via/piazza ____________________________________________ tel. n. _________________ fax n. ____________________ E-mail ___________________________________ PEC _____________________________________

AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR  445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui all’art 80 comma 12  D.lgs.  N.50/2016  e alla normativa vigente in materia 

DICHIARA:

1)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento dei contratti pubblici di cui all’articolo 80 del D.Lgs. n. 50/2016;
2)	di possedere i requisiti tecnici e le risorse oggetto di avvalimento;
3)	di obbligarsi verso l’impresa concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata del contratto, le seguenti risorse di cui è carente il concorrente: 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

4)	di non partecipare alla gara in proprio o in forma associata o consorziata;
5)	di non mettere a disposizione risorse per altri concorrenti alla gara;
6)	di essere a conoscenza, ai sensi dell’art. 89 comma 5 D.Lgs. 50/2016, del fatto che gli obblighi della normativa antimafia a carico dell’operatore economico si applicano anche nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo posto a base di gara;

Allega alla presente:
copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.

Data ________________________

_______________________________________
         Timbro e firma per esteso

La dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ovvero da un suo procuratore. In questo ultimo caso deve essere allegata la relativa procura.

•	La domanda e dichiarazione di cui all’art. 80  comma 1, comma 2 e comma 5 lettera l)   del D.Ls n° 50/2016  devono essere rese da tutti   i soggetti indicati all’articolo 80, comma 3  del D.LGS n° 50/2016. (modello A1)
•	I soggetti  cessati  dalla carica  nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando devono compilare la domanda e dichiarazione di cui all’art. 80  comma 1 del D.Ls n° 50/2016  (modello A1 o in caso di irreperibilità modello A2)