ALLEGATO 4) – MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE IN CASO DI OFFERTA PER CONTO TERZI O PERSONA DA NOMINARE

BANDO DI GARA PER LA CESSIONE DI AZIONI DELLA SOCIETA’
“S.T.B. SOCIETA’ DELLE TERME E DEL BENESSERE S.P.A."

							
Spett.le
PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, 9
53100 Siena	

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

(persona giuridica)
Il/la sottoscritto/a      
nato/a        					prov.     			il      
residente a      				prov.      in via      			n°     , 
codice fiscale      , 
in qualità di       				della società     
con sede a      				prov.      	in via      			   n°     
codice fiscale e partita IVA:      

(persona fisica)
Il/la sottoscritto/a      
nato/a       prov.        il      
residente a        prov.      in via       n°     , 
codice fiscale      , 

CHIEDE

(da compilarsi in caso di domanda di partecipazione in nome e per conto di terzi)

 	di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. _____________ azioni di cui sono titolari la Provincia di Siena (Ente Capofila) ed i Comuni di Cetona, Chianciano Terme, Chiusi, Montepulciano, Pienza e Sarteano, nella societa’ “S.T.B. SOCIETA’ DELLE TERME E DEL BENESSERE S.P.A."  in nome e per conto di (indicare i dati relativi al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda di partecipazione):
	     

A TAL FINE

consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ovvero qualora, a seguito delle verifiche di cui all’articolo 71 del richiamato D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni riportate di seguito,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

 	che gli estremi dell’atto notarile di conferimento della procura speciale conferita  per presentare la manifestazione di interesse sono i seguenti:
	      

 	che con riferimento al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D. Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 o di una delle cause ostative di cui all’art. 67 del medesimo decreto legislativo n. 159/2011; _ 
 	che con riferimento al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda non sussistono a suo carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. 
ovvero 
Provvedimenti penali in corso	Riferimento normativo	Riferimento sentenza	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
 	che con riferimento al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda sussistono a suo carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., ovvero altri provvedimenti conseguenti a violazioni di leggi penali: 

 	che, con riferimento al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda di partecipazione sussistono i restanti requisiti e/o condizioni per contrarre con la pubblica amministrazione, indicati e prescritti nei paragrafi D (Requisiti dei concorrenti) ed E (CONDIZIONI GENERALI) del Disciplinare di gara, nessuno escluso. 

(da compilarsi in caso di domanda di partecipazione per persona da nominare)

 	di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. _____________ azioni di cui sono titolari la Provincia di Siena (Ente Capofila) ed i Comuni di Cetona, Chianciano Terme, Chiusi, Montepulciano, Pienza e Sarteano, nella societa’ “S.T.B. SOCIETA’ DELLE TERME E DEL BENESSERE S.P.A."  per persona da nominare
 
 	che, con riferimento alla persona da nominare sussistono tutti i requisiti e/o condizioni per contrarre con la pubblica amministrazione, indicati e prescritti nei paragrafi D (Requisiti dei concorrenti) ed E (CONDIZIONI GENERALI) del Disciplinare di gara, nessuno escluso.

(da compilarsi PER TUTTI)

- che il domicilio eletto, la PEC ed, eventualmente, il numero di fax ove potranno essere inviate comunicazioni  sono i seguenti: 
- domicilio:      
- numero fax      , numero telefonico      ; 
- P.E.C.       .

- di acconsentire , altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (L.193/03).

Data_______________					Firma 

						_________________________________	

(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del soggetto sottoscrittore)