ALLEGATO 1) – MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E  AUTOCERTIFICAZIONE PERSONE FISICHE

BANDO DI GARA PER LA CESSIONE DI AZIONI DELLA SOCIETA’
“S.T.B. SOCIETA’ DELLE TERME E DEL BENESSERE S.P.A."

							
Spett.le
PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, 9
53100 Siena	

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

Il/la sottoscritto/a      
nato/a       prov.        il      
residente a        prov.      in via       n°     , 
codice fiscale      , 

CHIEDE

di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. _____________ azioni di cui sono titolari la Provincia di Siena (Ente Capofila) ed i Comuni di Cetona, Chianciano Terme, Chiusi, Montepulciano, Pienza e Sarteano, nella societa’ “S.T.B. SOCIETA’ DELLE TERME E DEL BENESSERE S.P.A."

A TAL FINE
consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ovvero qualora, a seguito delle verifiche di cui all’articolo 71 del richiamato D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni riportate di seguito,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
(barrare le fattispecie che ricorrono)

•	di essere nel pieno e libero godimento dei diritti civili e politici;
•	di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte  le  condizioni  riportate  nel  Bando di gara e relativi allegati; 
•	di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le previsioni contenute nello Statuto della “S.T.B. SOCIETA’ DELLE TERME E DEL BENESSERE S.P.A.";
•	di  impegnarsi  a  corrispondere  il  prezzo  offerto  in  sede  di  gara  secondo  le  modalità  di pagamento contenute nel punto J del disciplinare di gara;
•	di essere in possesso della piena capacità di agire e di non essere stato interdetto o inabilitato e che a proprio carico non sono in corso procedure per nessuno di tali stati;
•	che nei propri confronti non  è  pendente  alcun  procedimento  per  l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge n. 1423/56 e s.m.i. e non sussiste alcuna delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
•	che nei propri confronti  non è stata  pronunciata  sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure  sentenza  di  applicazione della  pena  su  richiesta,  ai sensi dell’articolo 444 del Codice  di  Procedura Penale, per reati gravi  in  danno  dello  Stato  o  della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e ogni altro reato che comporti la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione o che precluda la partecipazione a gare indette dalla Pubblica Amministrazione;
ovvero:
Provvedimenti penali in corso	Riferimento normativo	Riferimento sentenza	

			
			
 	che nei propri confronti sono stati emanati i seguenti provvedimenti  penali, comunque pronunciati, in relazione alle fattispecie di cui sopra:

 	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all’art. 32 quater del codice penale;

	di acconsentire , altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (L.193/03).

- che il domicilio eletto, la PEC ed, eventualmente, il numero di fax ove potranno essere inviate comunicazioni sono i seguenti: 
- domicilio:      
- numero fax      , numero telefonico      ; 
- P.E.C.       .

- di acconsentire , altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (L.193/03).

Data_______________					Firma 

						_________________________________	

(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del soggetto sottoscrittore)