Modello A - ter

Alla PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, n. 9
53100 Siena 

PER I PROGETTISTI CHE PARTECIPANO IN ASSOCIAZIONE TEMPORANEA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

OGGETTO:	OGGETTO:	Procedura aperta per la concessione della progettazione, della realizzazione e della gestione di impianti fotovoltaici – CIG 435772191F.

Il sottoscritto	     	
nato a	     	il	     	
codice fiscale	     	partita IVA	     	
residente in 	     	Via e n°	     	
telefono	     	fax	     	
iscritto all’ordine dei/ degli	     	di	     	
al numero	     	in data	     	

in qualità di:      (barrare la casella o le caselle  pertinenti)

	LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO [ex art. 90, co. 1, lett. d) del D. Lgs. n. 163/2006]
	Legale rappresentante di STUDIO ASSOCIATO [ex art. 90, co. 1, lett. d) del D. Lgs. n. 163/2006]
	Legale rappresentante di SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI  [ex art. 90, co. 1, lett. e) del D. Lgs. n. 163/2006]
	Legale rappresentante di SOCIETÀ DI INGEGNERIA [ex art. 90, co. 1, lett. f) del D. Lgs. n. 163/2006]
	Legale rappresentante di CONSORZIO STABILE / CONSORZIO tra cooperative o imprese artigiane [ex art. 34, co. 1, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 163/2006]
	OPERATORE ECONOMICO AUSILIATO
	PRESTATORE DI SERVIZI di ingegneria e architettura di cui alla categoria 12 dell’allegato IIA al D. Lgs. n. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese [ex art. art. 90, co. 1, lett. f-bis) del D. Lgs. n. 163/2006]
	ALTRO [specificare]      

autorizzato a rappresentare legalmente lo studio/associazione/società/consorzio così denominato: 	
     	
forma giuridica	     	
con sede in 	     	
codice fiscale	     	partita IVA	     	

CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta per la concessione in oggetto in veste di: 
	MANDANTE DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, 

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
Paragrafo 1	COMPOSIZIONE SOGGETTI PLURIMI
1.	[per i Consorzi stabili, Consorzi tra società cooperative e tra imprese artigiane (D. Lgs. n. 163/2006, art. 34, co. 1, lett. b e lett. c)]
	di eseguire direttamente i servizi di progettazione indicati in oggetto;
	di concorrere per i seguenti consorziati:
•	     

2.	[per raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/geie costituiti o da costituire]
Che il raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/Geie è formato da [specificare i dati identificativi dei componenti e le relative quote di partecipazione]:
Nominativo / denominazione	Quota	
•	     
	     	
Che l’operatore capogruppo è:         

3.	[per raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/geie  da costituire]
Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dell’appalto, a costituire il raggruppamento temporaneo con i soggetti indicati al punto precedente e a conferire, con un unico atto, mandato speciale con rappresentanza all’operatore indicato come capogruppo, il quale sottoscriverà la convenzione con la Provincia di Siena in nome e per conto dei mandanti. 

4.	[per raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/geie già costituiti]
Che è stato conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore indicato come capogruppo con atto n. di repertorio      , in data       presso il notaio       di      , di cui si allega copia conforme all’originale. 

Altro:
     	

Paragrafo 2	DATI GENERALI
5.	[per le società]
che l’impresa risulta iscritta al n.       dal       alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia di       in cui ha sede, o ad analogo registro dello stato di appartenenza (indicare)       e che l’oggetto sociale dell’impresa è il seguente:      ;

PER TUTTI

6.	titolari - legali rappresentanti – soci – procuratori - direttori tecnici
che i professionisti associati, i soci, i soci accomandatari, gli amministratori con potere di rappresentanza, i procuratori, i direttori tecnici  (specificare nominativo, luogo e data di nascita, residenza, carica) sono:
•	     

7.	soggetti cessati dalla carica (barrare la casella o le caselle pertinenti)
7.1.		che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ci sono soggetti cessati dalle cariche indicate all’art. 38, co. 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006;
oppure
7.2.		che i soci, gli amministratori con potere di rappresentanza, i procuratori, i direttori tecnici  (specificare nominativo, luogo e data di nascita, residenza, carica) cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sono:
•	     

8.	di non partecipare alla presente gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale o in raggruppamento o consorzio.

Altro:
     	

Paragrafo 3	IDONEITÀ PROFESSIONALE
9.	PROFESSIONISTI che svolgeranno le prestazioni:
I – Professionista incaricato dell’integrazione tra le varie prestazioni specialistiche:
Nome e cognome	     	
è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	della provincia di  	     	al n. 	     	
II – Progettista 
Nome e cognome	     	
è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	della provincia di  	     	al n. 	     	
III – Progettista: 
Nome e cognome	     	
è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	della provincia di  	     	al n. 	     	

IV – Professionista abilitato al coordinamento per la sicurezza (art. 98 D. lgs. 81/2008): 
Nome e cognome	     	
è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	della provincia di  	     	al n. 	     	
V – “Giovane Professionista” abilitato da meno di cinque anni all’esercizio della professione (obbligatorio per i Raggruppamenti temporanei di professionisti): 
Nome e cognome	     	
abilitato in data 	     	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	
della provincia di  	     	al n. 	     	
VI – Per le Società di ingegneria: Direttore Tecnico abilitato all’esercizio della professione da almeno 10 anni 
Nome e cognome	     	
è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	della provincia di  	     	
al n.         	in data        	
VII – ALTRI (specificare nominativi, iscrizione agli albi e qualifica) 
•	     

Altro:
     	

Paragrafo 4	REQUISITI DI ORDINE GENERALE
10.	DICHIARAZIONI EX ART. 38, COMMA 1, DEL D. LGS. N. 163/2006
10.1.	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni. La sede competente della Cancelleria fallimentare è presso il TRIBUNALE di:      ;
10.2.	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n° 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
[tale dichiarazione deve essere resa anche dalle persone fisiche indicate al precedente punto 6, utilizzando il Modello B];
10.3.		che nei confronti del sottoscritto   (barrare la casella  pertinente)
10.3.1.	non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
10.3.2.		non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale;
oppure
10.3.3.		sono state emesse le seguenti sentenze di condanna       nell’anno       e che ha         (indicare se patteggiato o altro); 

[SOLO in caso di condotta penalmente sanzionata da parte delle persone cessate dalla carica indicate al precedente punto 8.2.]
10.3.4.		che l’impresa ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata:      ;

N.B. : AVVERTENZA 
Dovranno essere indicate tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.). Qualora siano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà la prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritiera. 
Si precisa che il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione.

10.4.	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
10.5.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
10.6.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da questa stazione appaltante e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; 
10.7.	REGOLARITÀ FISCALE 
di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito. La sede competente dell’Agenzia delle Entrate è:      ;
10.8.	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
10.9.	REGOLARITÀ CONTRIBUTIVA 
che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito. Dichiara, inoltre, di essere in regola con i versamenti e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative;
ENTE	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	     	     	
INAIL	     	     	
Inarcassa	     	     	
altri Enti 	     	     	
Dichiara che il contratto applicato ai dipendenti è il seguente:       
Dichiara che la dimensione aziendale è la seguente:   (barrare la casella  pertinente)
	0-5 dipendenti 
	6-15 dipendenti 	
	16-50 dipendenti 
	51-100 dipendenti 	
	oltre 100 dipendenti 

10.10.	DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (legge n. 68/1999)  (barrare la casella pertinente)
10.10.1.		che l’impresa non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla legge n. 68/1999 in quanto con organico inferiore ai 15 dipendenti oppure con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000; 
10.10.2.		che l’impresa ha ottemperato al disposto della legge n. 68/1999, art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti oppure con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000;
10.10.3.	che l’Ufficio provinciale di collocamento obbligatorio è:      , con sede in      , telefono      , fax      ;
10.11.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
10.12.	che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;
10.13.	che, sul sito dell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, non sono presenti segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto legge 13 maggio 1991, n° 152, convertito dalla legge 12 luglio 1991, n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando di gara:
10.14.	SITUAZIONE DI CONTROLLO (ex art. 2359 c.c.)  (barrare la casella  pertinente)
10.14.1.		di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, né in una qualsiasi relazione con altro candidato, anche di fatto, che comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
10.14.2.		di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, come controllante o come controllato, o di dipendere da un unico centro decisionale, con le seguenti imprese (indicare ragione sociale e sede);
•	     

11.	SOLO per le aziende sottoposte a sequestro o a confisca (art. 38, comma 1-bis, del D. Lgs. n. 163/2006) 
	che l’impresa/società/consorzio o altro soggetto è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalle legge 7 agosto 1992, n. 356, o dalle legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto è assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006; 

12.	DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (legge n. 383/2001) (barrare la casella pertinente)
12.1.		che l’impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18/10/2001, n° 383 e s.m.i.; 
12.2.		che l’impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18/10/2001, n° 383 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione della domanda;

13.	TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA (D. Lgs. n. 81/2008)
che nei confronti dell’impresa/società/altro soggetto non sono stati adottati dal ministero del lavoro e della previdenza sociale provvedimenti di sospensione dell’attività imprenditoriale e non sono stati emanati dalle competenti amministrazioni provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni e alla partecipazione a gare pubbliche;

Altro:
     	

14.	PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente [D.Lgs n° 196 del 30.06.2003], che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

15.	DOMICILIO ELETTO per le comunicazioni di cui all’art. 79 del D. Lgs. n. 163/2006
15.1.	che il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all'art. 79 comma 5, del D. Lgs. n. 163/2006 è:
Via e n° civ.:             	
Città  e Cap:                  	
P.E.C.:       	
fax:            	
e-mail:       	

15.2.		di autorizzare espressamente la Provincia di Siena ad utilizzare il numero di fax indicato al punto 28.1) per le comunicazioni di cui all'art. 79 comma 5 del D. Lgs. n. 163/2006.

Luogo e data:      

FIRMA

....................................................................................

NB. 1 - Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli  E A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.

NB. 2 - La firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità, a pena di esclusione. 

NB. 3 – In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore del legale rappresentante va trasmessa la relativa procura.