MODELLO “ E “

(Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano)
(Firmare ogni foglio della dichiarazione)

DICHIARAZIONE DEI PROGETTISTI

( INDIVIDUATI O ASSOCIATI DI CUI AL PUNTO  11.3 DEL DISCIPLINARE DI GARA )

OGGETTO: Progettazione  esecutiva e lavori  per realizzazione della rete irrigua  dei distretti ricadenti nella Valdichiana Senese alimentata dall’invaso  di MONTEDOGLIO 1° stralcio funzionale Lotto n 1

Codice CIG n° 39681973C1 - Codice CUP  B73H11000000002

Spettabile PROVINCIA di SIENA
 Piazza Duomo n° 9
                                                                                                    53100 SIENA

Il sottoscritto ………………………………….……………......................................................…., nato a ………………………………………………….…….... prov. .................... il …………………….…… codice fiscale …………………………………… e residente a ……………………………….…………………. prov. .......................... via/piazza ……………………………………………………..….…………..…,
IN QUALITÀ DI
(barrare e completare la casella corrispondente)
□ professionista singolo (ex art. 90 comma 1,  lett. d) DLgs 163/06 e smi);
□ rappresentante dello studio associato (art. 90, c. 1 lett. d DLgs 163/06 e smi)
denominato ........................................................................................................................................ con sede in ............................................................................................................ prov. .......................... via/piazza ...................................................................................................................... n. ................ tel. .............................................. fax ................................................ e composto da (riportare nominativo qualifica professionale, C.F. e P.I. di ogni associato):
1) nome e cognome .................................................................................................................................. qualifica ............................................................. C.F. ................................................... P.I. …………………………. 
2) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica ........................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….

3) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica ........................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
□ capogruppo del raggruppamento temporaneo (art. 90, c. 1 lett. g DLgs 163/06 e smi)
denominato............................................................................................................................... con sede in .......................................................................................................... prov. .......................... via/piazza ........................................................................................................................... n. ................ tel. .......................................... fax .............................................
e composto da (riportare nominativo, qualifica professionale, C.F. e P.I. di ogni associato):
1) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica ........................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
2) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica .......................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
3) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica .......................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
□ legale rappresentante di società di professionisti (art. 90, c. 1 lett. e DLgs 163/06 e smi) o di ingegneria (art. 90, c. 1 lett. f D. Lgs 163/06 e smi)
denominata................................................................................................................................................
con sede in ........................................................................................................... prov. .......................... via/piazza ................................................................................................................................... n. ................ tel. .......................................... fax ............................................. 
e composto da (riportare nominativo qualifica professionale, C.F. e P.I. di ogni socio):
1) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica .......................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
2) nome e cognome .............................................................................................. ...................................
qualifica ......................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
3) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica ......................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
□ prestatori di servizi di ingegneria e architettura di cui alla categoria 12 dell’allegato IIA stabiliti in altri stati membri (art. 90, c. 1 lett. f-bis DLgs 163/06 e smi)
denominati ............................................................................................................................. aventi sede in ………………………......……………………… indirizzo…………………………………………………… n. di tel. …………………………………………… e di fax ……………………..……………………………... C.F. ................................................... P.I. …………….……………..…….
□ legale rappresentante del consorzio stabile (art. 90, co. 1 lett. h DLgs 163/06 e smi)
denominato …………………………….................................................…………………………… avente sede in ………………………………………… indirizzo…………….........………………………………….. n. di tel. …………………………………………… e di fax …………………………………………………... C.F. ................................................... P.I. …………….……………..…….
□ ALTRO specificare (es. dipendente impresa concorrente, ecc.)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall’art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n°3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

a)	di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 co.1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i),m), m-bis) e m-ter), m-quater)  del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., 

b)	di non trovarsi  in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è  in  corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

c)	che  nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre  1956,  n°  1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10  della  legge 31 maggio 1965, n. 575;

d)	che ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera c)  e comma 2  del D. lgs n° 163 /2006, nei propri confronti, non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione  della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per reati  gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE;

oppure

e) che nei propri confronti è stata/ sono state  pronunciata/e le seguenti sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure  emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i,  oppure sentenza/e di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per i reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

f)  che il/i nominativo/i ed il/i soggetto/i cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, è/sono il/i seguente/i:
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Data di nascita ______________________________ Luogo di nascita ______________________
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Data di nascita ______________________________ Luogo di nascita ______________________
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Data di nascita ______________________________ Luogo di nascita ______________________
ovvero ( barrare la casella di pertinenza )
 che non ci sono soggetti cessati dalla carica nel suddetto periodo;

Per i soggetti cessati  dalla carica  nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando  ed indicati  successivamente,   predisporre  e allegare:
-	o il modello E/1;
-	o il modello E/2
così come previsto dal disciplinare di gara

g) che  l’impresa nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

AVVERTENZE: 
Tutti gli eventuali provvedimenti penali  pronunciati nei propri confronti per reati gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato concesso il beneficio della non menzione. (E’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu’ reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18).
Qualora nel verificare la dichiarazione  resa per i reati di cui sopra  vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato  “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà – con la denuncia penale e la segnalazione all’Autorità di vigilanza sui lavori pubblici - la  prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritieria .

Si ricorda che,  qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nell’anno antecedente,  siano state pronunciate le condanne penali previste dall’articolo 38, comma 1 lettera b)  e lettera c) del D. Lgs n° 163/2006, ai sensi della medesima disposizione, l’impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto offrendo la dimostrazione di avere adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata

h)  che le eventuali condanne, per le quali abbia beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale, sono di seguito indicate:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ovvero ( barrare la casella )
 i)  di non avere riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;
i1)  di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 90, comma 8 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
j)  di non trovarsi ai sensi dell’art. 38 comma 1 quater del D.Lgs 163/2006 e s.m.i. in alcuna situazione di controllo  di cui all’articolo 2359 del codice civile con altri concorrenti alla gara;
ovvero ( barrare la casella di pertinenza )
j1)  di non essere a conoscenza ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera m- quater del D. Lgs n° 163/2006 e s.m.i ,  della partecipazione alla medesima procedura  di soggetti che si trovano rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice, e di aver formulato l’offerta autonomamente
 j2)  di essere a conoscenza ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera m- quater del D. Lgs n° 163/2006 e s.m.i ,  della partecipazione alla medesima procedura  di soggetti che si trovano rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice, e di aver formulato l’offerta autonomamente 
( indicare i soggetti  )

N.	DENOMINAZIONE – RAGIONE SOCIALE	SEDE	
1			
2			
3			
4			
5			

k) l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 253 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i.;
l) l’inesistenza dei piani individuali di emersione di cui art.1-bis, comma 14, della Legge n. 383/01;
m) l’osservanza, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
n)  (in caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n.68/99;
o)  (in caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) l’assolvimento di tutti gli obblighi di cui all’art.17 della Legge n.68/99;
p) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
    Sede competente dell’Agenzia delle Entrate: _________________________________
Indirizzo ____________________________________  Fax _____________________

p1) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito. Dichiara, inoltre, di essere in regola con i versamenti e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
•	I.N.P.S. 	Sede di……………………… 	Posizione e/o n. matricola ………………………
•	I.N.P.S. 	Sede di……………………… 	Posizione e/o n. matricola ………………………
•	I.N.P.S. 	Sede di……………………… 	Posizione e/o n. matricola ………………………
•	I.N.A.I.L. 	Sede di………………………	Codice Ditta………………… PAT. N………..…….
•	Inarcassa 	Sede di………………………	Posizione e/o n. matricola ………………………
•	Altro: ……………………………………   …  Posizione e/o n:  matricola …….…………………..
-	che il contratto applicato ai dipendenti è il seguente:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-	che la dimensione aziendale è la seguente ( barrare la casella che interessa)

•	0 – 5 dipendenti
•	6 –15 dipendenti
•	16 – 50 dipendenti 
•	51 – 100 dipendenti
•	oltre 100 dipendenti

q) di aver svolto negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando sulla GURI servizi di progettazione definitiva e/o esecutiva, relativi ai lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie da affidare, come indicate in tabella, per un importo totale non inferiore a 0,40 volte l’importo stimato dei lavori da progettare e cioè:
per la classe III categoria  a				>= €   273.943,20
per la classe VIII 						>= €   2.446.056,80
  
r) di essere iscritto  negli appositi albi previsti dai vigenti ordinamenti ( da specificare nel curriculum);

s)  (solo per le società) di essere iscritto alla C.C.I.A.A. con i seguenti dati:
attività ______________________________________________________________numero registro
ditte o rep. econ. amm.vo_____________________________________________ n. iscrizione
________________________ data iscrizione ___________________________________
durata della ditta / data termine _____________________ forma giuridica ____________________
sede ditta (località, CAP, indirizzo) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
codice fiscale ___________________________ partita IVA _______________________________
 che i nominativi dei soggetti, che detengono azioni o quote di partecipazione della società con le rispettive quote detenute, sono i seguenti:
Nominativo _______________________________________ quota _______________
Nominativo _______________________________________ quota _______________
Nominativo _______________________________________ quota _______________
Nominativo _______________________________________ quota _______________

t) (solo per le società di ingegneria di cui all’art. 90 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) che è in possesso dei requisiti organizzativi e tecnici di cui all’art. 254 del D.P.R. 207/2010;

u) (solo per i raggruppamenti temporanei ai sensi dell’art. 90, comma 1 lett. g) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.)

•	che è presente, ai sensi dell’art. 253 comma 5 del  D.P.R. 207/2010 e s.m.i., un professionista laureato  abilitato da meno di 5 ( cinque )  anni all’esercizio della professione secondo le norme dello stato di residenza;              
•	che la capogruppo possiede, ai sensi dell’art. 261 comma 7 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i. , i requisiti di cui alla precedente lettera q in misura   non inferiore al sessanta per cento per classe e categoria rispetto a quanto spetta  di dimostrare cumulativamente dai componenti il raggruppamento ( dichiarazione da effettuarsi solo da parte della capogruppo)

v) (caso di consorzi di cui all’art. 34 co.1 lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) che il consorzio concorre per il/i seguente/i consorziato/i:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
z) (caso di raggruppamento o consorzio o GEIE non ancora costituito o già costituito)
•	che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo alla seguente ditta:
__________________________________________________________quota__________
•	che le quote di partecipazione delle mandanti al raggruppamento, ancorché non ancora costituito, al fine della verifica dei singoli requisiti di qualificazione per la rispettiva quota di partecipazione,  sono di seguito indicati:
Mandante_________________________________________________quota __________
Mandante_________________________________________________quota __________
Mandante_________________________________________________quota __________

aa) ( eventuale ) che le prestazioni relative alla progettazione esecutiva che intende subappaltare sono:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

bb) di accettare il progetto definitivo ed i piani di sicurezza già approvati dalla Provincia di Siena e relativi ai lavori in oggetto ai sensi dell’art 91 comma 4 del D. Lgs n° 163/2006  e s.m.i;

cc) che, ai sensi dell’art. 90 comma 7 del D. Lgs n° 163/2006  i professionisti personalmente responsabili, con specificazione delle rispettive qualifiche professionali, sono i seguenti:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e che la persona indicata dell’integrazione  tra le varie prestazioni specialistiche è la seguente:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
dd) di non essere stato indicato  né associato ad altro concorrente partecipante alla gara 

ee) di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196, che i dati raccolti saranno trattati, esclusivamente nell’ambito delle attività istituzionali della  Provincia di Siena e pertanto autorizza la Provincia di Siena al trattamento dei dati medesimi.

DATA………………………………………..

								  TIMBRO DELL’ IMPRESA
E FIRMA DEL DICHIARANTE

N.B. Tutte le dichiarazioni richieste  devono essere sottoscritte  dal dichiarante e corredate  da almeno una copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità.  L’esclusione dei concorrenti avverrà  in conformità all’art. 46 comma 1 bis del D. Lgs n° 163/2006,  fatta salva la facoltà di completamento e chiarimento previste dal comma 1  del medesimo art. 46. 

MODELLO “ E1 “

DICHIARAZIONE REQUISITI DI ORDINE GENERALE dei SOGGETTI indicati all’articolo 38 comma 1 lettere b) e c)   del D.LGS  n° 163/2006 e s.m.i.

Le sotto indicate dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè:

□	il titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci e il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza  in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società.

□	soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del presente bando.

( barrare la voce di riferimento )

Spettabile PROVINCIA di SIENA
Piazza Duomo n° 9
53100 SIENA

Oggetto: Appalto integrato per progettazione  esecutiva ed esecuzione lavori  per rete irrigua  dei distretti ricadenti nella Valdichiana Senese alimentata dall’invaso  di MONDEDOGLIO 1° stralcio funzionale Lotto n 1
Codice CIG n° 39681973C1 - Codice CUP  B73H11000000002

Il sottoscritto ____________________________________ _____ nato il_______________
a _______________________________________ (prov. di ________________________ )
in qualità di ______________________________________________________
della Società _______________________________________________________________
con sede in ________________________________________________________________
Via ________________________________________________ n. ____________________
con codice fiscale n. _______________________
con partita IVA n. _________________________
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall’art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n°3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA
•	che  nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre  1956,  n°  1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10  della  legge 31 maggio 1965, n. 575;
•	che ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera c)  e comma 2  del D. LGS n°  163 /2006, nei propri confronti  non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione  della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per reati  gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE.
oppure
•	che nei propri confronti  è stata/sono state  pronunciata/e le seguenti sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure  emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i,  oppure sentenza/e di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per i reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

AVVERTENZE: 
Tutti gli eventuali provvedimenti penali  pronunciati nei propri confronti per reati gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato concesso il beneficio della non menzione. (E’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu’ reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18).
•	Qualora  nel verificare la dichiarazione  resa per i reati di cui sopra,  vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato  “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà – con la denuncia penale e la segnalazione all’Autorità di vigilanza sui lavori pubblici - la  prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritiera .

DATA 	_________________						    TIMBRO DELL’ IMPRESA
E FIRMA DEL DICHIARANTE

_________________________

N.B. ( allegare fotocopia di documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità )

MODELLO “ E2 “

Spett. le PROVINCIA DI SIENA
				Piazza Duomo n.9
	53100 SIENA

OGGETTO: Progettazione esecutiva e lavori  per realizzazione della rete irrigua  dei distretti ricadenti nella Valdichiana Senese alimentata dall’invaso  di MONTEDOGLIO 1° stralcio funzionale Lotto n 1

Codice CIG n° 39681973C1 - Codice CUP  B73H11000000002

DICHIARAZIONE da utilizzarsi in caso di irreperibilità dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del Bando di gara.

Il sottoscritto ........................................................................................................................................
nato a ................................................................... il ............................................................................
in qualità di ..........................................................................................................................................
della ditta .............................................................................................................................................

Rilevata l’attuale impossibilità di rintracciare il seguente soggetto cessato dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del Bando di gara:
Sig. ......................................................................................................................................................
C.F.    ...........................................................................
nato a ............................................................................................... il ................................................
residente a .............................................. in via/piazza .......................................................................

e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei suoi confronti, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal C.P. e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,
D I C H I A R A

ai sensi degli artt. 46 e 47  del D.P.R. 445/2000:

□	che  nei confronti   del predetto soggetto non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre  1956,  n°  1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10  della  legge 31 maggio 1965, n. 575;

□	che nei confronti del predetto soggetto non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del C.P.P.  

oppure

□	che nei confronti del predetto soggetto sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del C.P.P.  
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data,                                                       TIMBRO E   FIRMA

     N.B. La  firma dovrà essere corredata, a pena di esclusione,   da copia   fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità.
•	Utilizzare questo modello per la dichiarazione relativa ad ogni singola persona