Modello D)

DICHIARAZIONE DI IMPEGNO DEL SOGGETTO AUSILIARIO 
IN CASO DI AVVALIMENTO
Decreto legislativo 12 aprile 2006 n. 163 s. m.i.  – art. 49

OGGETTO:	Procedura aperta per l’affidamento del servizio assicurativo di Responsabilità civile verso terzi e prestatori di lavoro – CIG 311395227B

Il sottoscritto	     	
nato a	     	il	     	
codice fiscale	     	
residente in 	     	Via e n°	     	
telefono	     	fax	     	
nella sua qualità di	     	
(eventualmente) giusta PROCURA generale/speciale n. rep.	     	del	     	
autorizzato a rappresentare legalmente l’impresa così denominata:      	
forma giuridica	     	
con sede in 	     	
codice fiscale	     	partita IVA	     	
telefono	     	fax	     	

AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR n. 445/2000,
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR  445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al DECRETO LEGISLATIVO 12 APRILE 2006 N. 163 E ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA 

DICHIARA:
Paragrafo 1 				   DATI GENERALI
1.	che l’impresa risulta iscritta al n.       dal       alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia di       in cui ha sede, e che l’oggetto sociale dell’impresa è il seguente:      

2.	titolari - legali rappresentanti – soci – procuratori - direttori tecnici
che i titolari, i soci, i soci accomandatari, gli amministratori con potere di rappresentanza, i procuratori, i direttori tecnici  (specificare NOMINATIVO, LUOGO E DATA DI NASCITA, RESIDENZA, CARICA SOCIALE) sono:
•	     

3.	soggetti cessati dalla carica (barrare la casella o le caselle pertinenti) 
3.1.		che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ci sono soggetti cessati dalle cariche indicate all’art. 38, co. 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006; 
oppure
3.2.		che i soci, gli amministratori con potere di rappresentanza, i procuratori, i direttori tecnici  (specificare nominativo, luogo e data di nascita, residenza, carica) cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sono:
•	     

Paragrafo 2	 		REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE
4.	DICHIARAZIONI EX ART. 38, COMMA 1, DEL D. LGS. N. 163/2006
4.1.	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni. La sede competente della Cancelleria fallimentare è presso il TRIBUNALE di:      ;
4.2.	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n° 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
[tale dichiarazione deve essere resa anche dalle persone fisiche indicate al precedente punto 2, utilizzando il Modello B];
4.3.	che nei confronti del sottoscritto:
4.3.1.	non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; 
4.3.2.		non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale; 
oppure
4.3.3.		sono state emesse le seguenti sentenze di condanna       nell’anno       e che ha         (indicare se patteggiato, estinto, o altro). 

[SOLO in caso di condotta penalmente sanzionata da parte delle persone cessate dalla carica indicate al precedente punto 3.2.]
4.3.4.		che l’impresa ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata:      

N.B. : AVVERTENZA 
Qualora, nel verificare la dichiarazione resa per reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, siano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà la prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritiera. 

4.4.	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
4.5.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
4.6.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da questa stazione appaltante e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; 

4.7.	REGOLARITÀ FISCALE 
di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito. La sede competente dell’Agenzia delle Entrate è:      , indirizzo      , fax      ;
4.8.	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 

4.9.	REGOLARITÀ CONTRIBUTIVA 
che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito. Dichiara, inoltre, di essere in regola con i versamenti e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative;
ENTE	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	     	     	
INAIL	     	     	
altri Enti 	     	     	
Dichiara che il CONTRATTO APPLICATO AI DIPENDENTI è il seguente:       
Dichiara che la dimensione aziendale è la seguente:   (barrare la casella  pertinente)
	0-5 dipendenti 
	6-15 dipendenti 	
	16-50 dipendenti 
	51-100 dipendenti 	
	oltre 100 dipendenti 

4.10.	DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (legge n. 68/1999)  (barrare la casella pertinente)
4.10.1.		che l’impresa non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla legge n. 68/1999 in quanto con organico inferiore ai 15 dipendenti oppure con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000; 
4.10.2.		che l’impresa ha ottemperato al disposto della legge n. 68/1999, art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti oppure con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000;
4.10.3.	che l’Ufficio provinciale di collocamento obbligatorio è:      , con sede in      , telefono      , fax      ;

4.11.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
4.12.	che sul sito dell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, non sono presenti segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto legge 13 maggio 1991, n° 152, convertito dalla legge 12 luglio 1991, n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara;

4.13.	SITUAZIONE DI CONTROLLO (ex art. 2359 c.c.)  (barrare la casella  pertinente) 
4.13.1.		di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, né in una qualsiasi relazione con altro candidato, anche di fatto, che comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
4.13.2.		di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, come controllante o come controllato, o di dipendere da un unico centro decisionale, con le seguenti imprese (indicare ragione sociale e sede);
•	     

5.	[SOLO per aziende sottoposte a sequestro o confisca]
Che l’azienda è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12 - sexies  del decreto legge 8 giugno 1992, n. 306 convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n.356, o della legge 31 marzo 1965, n.575,  ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto di essere assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell’art. 38 del D.Lgs. n.163/2006;

6.	DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (legge n. 383/2001) (barrare la casella pertinente)
6.1.		che l’impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18/10/2001, n° 383 e s.m.i.; 
6.2.		che l’impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18/10/2001, n° 383 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione della domanda;

7.	TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA (D. Lgs. n. 81/2008)
che nei confronti dell’impresa/società/altro soggetto non sono stati adottati dal ministero del lavoro e della previdenza sociale provvedimenti di sospensione dell’attività imprenditoriale e non sono stati emanati dalle competenti amministrazioni provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni e alla partecipazione a gare pubbliche;

8.	che l’impresa, società o altro soggetto che rappresento non partecipa alla presente gara in proprio né in forma associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.Lgs. n. 163/2006;

9.	che l’impresa, società o altro soggetto che rappresento (barrare la voce che interessa): 
	non fa parte di alcun consorzio di cui alle lett. b) e c) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche e integrazioni; 
	fa parte del consorzio di cui alle lett. b) e c) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 (indicare esatta denominazione/ragione sociale e sede legale)      , ma non è stata indicata dallo stesso tra le imprese per conto delle quali concorre ai sensi dell’art. 37, comma 7, e 36, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006;
	fa parte del consorzio di cui alle lett. b) e c) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 (indicare esatta denominazione/ragione sociale e sede legale)       che non partecipa in alcuna forma alla presente gara;

10.	che l’impresa è autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa nel ramo R.C.T., con provvedimento n.        in data       emesso da        avente scadenza      ..

11.	che l’impresa, società o altro soggetto, in relazione alla presente gara, è oggetto di avvalimento esclusivamente da parte del concorrente indicato al successivo paragrafo  del presente modello.
Altro:
     	

Paragrafo 3	REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICO-FINANZIARIA E TECNICO-PROFESSIONALE
12.	L’IMPRESA, SOCIETÀ  O ALTRO SOGGETTO AUSILIARIO SI OBBLIGA VERSO IL CONCORRENTE:
Denominazione o ragione sociale	     	
Forma giuridica	     	
con sede legale in	     	CAP	     	
con codice fiscale n.	     	

e verso la PROVINCIA DI SIENA,

A METTERE A DISPOSIZIONE, PER TUTTA LA DURATA DELL’APPALTO INDICATO IN OGGETTO, LE SEGUENTI RISORSE:
     	

A TAL FINE FORNISCE I SEGUENTI REQUISITI INDICATI DAL CONCORRENTE NELLA MISURA DI SEGUITO SPECIFICATA:

a)	che la raccolta premi nel settore Lavori diretto italiano, ramo danni, realizzata  negli ultimi tre esercizi finanziari, è risultata la seguente:
anno 20  	     	
anno 20  	     	
anno 20  	     	
TOTALE	     	

b)	che i servizi assicurativi effettivamente prestati per la copertura del rischio R.C.T., negli ultimi tre esercizi finanziari, ammontano a:
anno 20  	     	
anno 20  	     	
anno 20  	     	
TOTALE	     	

c)	Di avere svolto, nel triennio 2008/2010, i seguenti servizi assicurativi per la copertura del rischio R.C:T. a favore di amministrazioni pubbliche:
n°	Descrizione del servizio	Committente	Periodo 	Importo 	
1	     	     	     	     	
2	     	     	     	     	
3	     	     	     	     	
4	     	     	     	     	
5	     	     	     	     	

13.	PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente [D.Lgs n° 196 del 30.06.2003], che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data:      
FIRMA 
 DEL LEGALE RAPPRESENTANTE