Modello A) 

Spettabile
PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo n. 9
53100 Siena

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA
E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA A CORREDO DELLA DOMANDA

OGGETTO:	Procedura aperta per l’affidamento del servizio assicurativo di Responsabilità civile verso terzi e prestatori di lavoro – CIG 311395227B.

Il sottoscritto	     	
nato a	     	il	     	
codice fiscale	     	
residente in 	     	Via e n°	     	
telefono	     	fax	     	
nella sua qualità di	     	
(eventualmente) giusta PROCURA generale/speciale n. rep.	     	del	     	
autorizzato a rappresentare legalmente l’impresa così denominata:      	
forma giuridica	     	
con sede in 	     	
codice fiscale	     	partita IVA	     	
telefono	     	fax	     	

CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta per l’affidamento del servizio indicato in oggetto in veste di: 
	IMPRESA SINGOLA (lett. a, comma 1, art. 34, D.Lgs. 163/2006); 
	CONSORZIO FRA SOCIETÀ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO e/o IMPRESE ARTIGIANE (lett. b, comma 1, art. 34, D.Lgs. 163/2006); 
	CONSORZIO STABILE (lett. c, comma 1, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
	CONSORZIO ORDINARIO (lett. e, comma 1, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
	CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa;
	CAPOGRUPPO DI UN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO (lett. d, comma 1, art. 34, D.Lgs. 163/2006) 
	COSTITUITO                                 	NON COSTITUITO; 
	MANDANTE DI UN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO (lett. d, comma 1, art. 34, D.Lgs. 163/2006) 
	COSTITUITO                                 	NON COSTITUITO; 
	IMPRESA STABILITA IN ALTRI STATI MEMBRI (lett. f-bis, comma 1, art. 34, D. Lgs. 163/2006)
	IMPRESA AUSILIARIA (lett. c, comma2, art. 49, D. Lgs. 163/2006)
	ALTRO (specificare)      ; 

AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR n. 445/2000,
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del dpr  445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al decreto legislativo 12 aprile 2006 n. 163 e alla normativa vigente in materia 

DICHIARA:
Capitolo 1	COMPOSIZIONE SOGGETTI PLURIMI
1.	[SOLO per i Consorzi stabili, i Consorzi tra società cooperative e tra imprese artigiane (D. Lgs. n. 163/2006, art. 34, co. 1, lett. b e lett. c)]
	di eseguire direttamente il servizio indicato in oggetto;
oppure:
	di concorrere per i seguenti consorziati: (specificare denominazione, forma giuridica e sede)
•	     

2.	 [SOLO per raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari costituiti o da costituire]
Che il raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario è formato dai seguenti soggetti [specificare i dati identificativi dei componenti], i quali possiedono la seguente percentuale di partecipazione all’appalto ed eseguiranno le seguenti parti del servizio (in ragione dei requisiti di qualificazione posseduti):

Nominativo / denominazione	Percentuali di partecipazione	Parti del servizio che eseguirà	
•	     
	     	     	

Che l’operatore capogruppo è:         

3.	[SOLO per raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari  da costituire]
Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dell’appalto, a costituire il raggruppamento temporaneo con i soggetti indicati al punto precedente e a conferire, con un unico atto, mandato speciale con rappresentanza all’operatore indicato come capogruppo, il quale sottoscriverà il contratto con la Provincia di Siena in nome e per conto dei mandanti; 

4.	[SOLO per raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari già costituiti]
Che è stato conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore indicato come capogruppo con atto n. di repertorio      , in data       presso il notaio       di      , di cui si allega copia conforme all’originale. 

5.	di non partecipare alla presente gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale o in raggruppamento o consorzio.

Capitolo 2	DATI GENERALI
6.	che l’impresa risulta iscritta al n.       dal       alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia di       in cui ha sede, e che l’oggetto sociale dell’impresa è il seguente:      ;
oppure:
[SOLO per i concorrenti di altri stati membri] che l’impresa risulta iscritta ad analogo registro dello stato di appartenenza (indicare)       e che l’oggetto sociale dell’impresa è il seguente:      ;

[SOLO per le società cooperative e per i consorzi di cooperative] che l’impresa è iscritta all’Albo nazionale delle società cooperative al n.       a far data dal      ;

7.	titolari - legali rappresentanti – soci – procuratori - direttori tecnici
che i titolari, i soci, i soci accomandatari, gli amministratori con potere di rappresentanza, i procuratori, i direttori tecnici  (specificare NOMINATIVO, LUOGO E DATA DI NASCITA, RESIDENZA, CARICA SOCIALE) sono:
•	     

8.	soggetti cessati dalla carica (barrare la casella o le caselle pertinenti) 
8.1.		che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ci sono soggetti cessati dalle cariche indicate all’art. 38, co. 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006; 
oppure
8.2.		che i soci, gli amministratori con potere di rappresentanza, i procuratori, i direttori tecnici  (specificare nominativo, luogo e data di nascita, residenza, carica) cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sono:
•	     

9.	DICHIARAZIONI EX ART. 38, COMMA 1, DEL D. LGS. N. 163/2006
9.1.	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni. La sede competente della Cancelleria fallimentare è presso il TRIBUNALE di:      ;
9.2.	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n° 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
[tale dichiarazione deve essere resa anche dalle persone fisiche indicate al precedente punto 7, utilizzando il Modello B];
9.3.	che nei confronti del sottoscritto:
9.3.1.	non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; 
9.3.2.		non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale; 
oppure
9.3.3.		sono state emesse le seguenti sentenze di condanna       nell’anno       e che ha         (indicare se patteggiato, estinto, o altro). 

[SOLO in caso di condotta penalmente sanzionata da parte delle persone cessate dalla carica indicate al precedente punto 8.2.]
9.3.4.		che l’impresa ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata:      

N.B. : AVVERTENZA 
Qualora, nel verificare la dichiarazione resa per reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, siano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà la prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritiera. 

9.4.	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
9.5.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
9.6.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da questa stazione appaltante e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; 
9.7.	REGOLARITÀ FISCALE 
di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito. La sede competente dell’Agenzia delle Entrate è:      , indirizzo      , fax      ;
9.8.	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
9.9.	REGOLARITÀ CONTRIBUTIVA 
che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito. Dichiara, inoltre, di essere in regola con i versamenti e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative;
ENTE	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	     	     	
INAIL	     	     	
altri Enti 	     	     	
Dichiara che il CONTRATTO APPLICATO AI DIPENDENTI è il seguente:       
Dichiara che la dimensione aziendale è la seguente:   (barrare la casella  pertinente)
	0-5 dipendenti 
	6-15 dipendenti 	
	16-50 dipendenti 
	51-100 dipendenti 	
	oltre 100 dipendenti 

9.10.	DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (legge n. 68/1999)  (barrare la casella pertinente)
9.10.1.		che l’impresa non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla legge n. 68/1999 in quanto con organico inferiore ai 15 dipendenti oppure con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000; 
9.10.2.		che l’impresa ha ottemperato al disposto della legge n. 68/1999, art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti oppure con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000;
9.10.3.	che l’Ufficio provinciale di collocamento obbligatorio è:      , con sede in      , telefono      , fax      ;

9.11.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
9.12.	che sul sito dell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, non sono presenti segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto legge 13 maggio 1991, n° 152, convertito dalla legge 12 luglio 1991, n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara;
9.13.	SITUAZIONE DI CONTROLLO (ex art. 2359 c.c.)  (barrare la casella  pertinente) 
9.13.1.		di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, né in una qualsiasi relazione con altro candidato, anche di fatto, che comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
9.13.2.		di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, come controllante o come controllato, o di dipendere da un unico centro decisionale, con le seguenti imprese (indicare ragione sociale e sede);
•	     

10.	[SOLO per aziende sottoposte a sequestro o confisca]
	Che l’azienda è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12 - sexies  del decreto legge 8 giugno 1992, n. 306 convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n.356, o della legge 31 marzo 1965, n.575,  ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto di essere assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell’art. 38 del D.Lgs. n.163/2006;

11.	DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (legge n. 383/2001) (barrare la casella pertinente)
11.1.		che l’impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18/10/2001, n° 383 e s.m.i.; 
11.2.		che l’impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18/10/2001, n° 383 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione della domanda;

12.	TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA (D. Lgs. n. 81/2008)
che nei confronti dell’impresa/società/altro soggetto non sono stati adottati dal ministero del lavoro e della previdenza sociale provvedimenti di sospensione dell’attività imprenditoriale e non sono stati emanati dalle competenti amministrazioni provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni e alla partecipazione a gare pubbliche;

Capitolo 3	REQUISITI PROFESSIONALI, ECONOMICI E TECNICI
13.	che l’impresa è autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa nel ramo R.C.T., con provvedimento n.        in data       emesso da        avente scadenza      .

14.	che la raccolta premi nel settore Lavori diretto italiano, ramo danni, realizzata  negli ultimi tre esercizi finanziari, è risultata la seguente: 
anno 20  	     	
anno 20  	     	
anno 20  	     	
TOTALE	     	

SOGLIA MINIMA DI AMMISSIONE
Raccolta premi: non inferiore a € 50.000.000,00 al netto degli oneri fiscali.
In caso di RTI l’importo minimo richiesto alla mandataria è il 50%, pari a € 25.000.000,00, mentre per la mandante è il 25%, pari a € 12.500.000,00.

15.	che i servizi assicurativi effettivamente prestati per la copertura del rischio R.C.T., negli ultimi tre esercizi finanziari, ammontano a: 
anno 20  	     	
anno 20  	     	
anno 20  	     	
TOTALE	     	

SOGLIA MINIMA DI AMMISSIONE
Servizi RCT: non inferiore a € 5.000.000,00 al netto degli oneri fiscali.
In caso di RTI l’importo minimo richiesto alla mandataria è il 50%, pari a € 2.500.000,00, mentre per la mandante è il 25%, pari a € 1.250.000,00.

16.	Di avere svolto, nel triennio 2008/2010, i seguenti servizi assicurativi per la copertura del rischio RCT a favore di amministrazioni pubbliche:
n°	Descrizione del servizio	Committente	Periodo 	Importo 	
1	     	     	     	     	
2	     	     	     	     	
3	     	     	     	     	
4	     	     	     	     	
5	     	     	     	     	

SOGLIA MINIMA DI AMMISSIONE
Saranno ammessi alla gara i concorrenti che hanno effettuato almeno cinque servizi per la copertura del rischio R.C.T., ciascuno di importo non inferiore a € 20.000,00 al netto degli oneri fiscali.

Capitolo 4	ALTRI DATI
17.	AVVALIMENTO
che intende avvalersi della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento del/i sotto elencato/i requisito/i mancante/i:
Requisito mancante	Impresa Ausiliaria	Requisito fornito	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

Altro:
     	

18.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare, nel Capitolato, nella determinazione dirigenziale di indizione della gara e nei suoi allegati;
19.	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni oggetto dell’appalto di cui alla presente gara;
20.	di avere nel complesso preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione delle prestazioni sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
21.	di avere effettuato uno studio approfondito dei documenti allegati alla determinazione dirigenziale di cui al precedente punto 17), di ritenerli adeguati e realizzabili per il prezzo corrispondente all’offerta presentata; 
22.	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione della prestazione, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
23.	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali, della mano d’opera e delle disponibilità delle risorse umane e strumentali adeguate da impiegare per le prestazioni oggetto della gara, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione delle stesse;
24.	SUBAPPALTO
che, ai sensi dell’art. 91, comma 3, del D. Lgs. n. 163/2006, intende subappaltare le seguenti attività:      ;

25.	PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente [D.Lgs n° 196 del 30.06.2003], che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

26.	DOMICILIO ELETTO per le comunicazioni di cui all’art. 79 del D. Lgs. n. 163/2006
26.1.	che il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all'art. 79 comma 5, del D. Lgs. n. 163/2006 è:
Via e n° civ.:             	
Città  e Cap:                  	

26.2.	che il numero di fax e l'indirizzo di posta elettronica ai quali inviare la notizia dell'avvenuta spedizione delle comunicazioni di cui all'art. 79 co. 5 del D. Lgs. n. 163/2006 sono:
e-mail:       	
fax:            	

26.3.		di autorizzare espressamente la Provincia di Siena ad utilizzare il numero di fax indicato al punto 26.2 per le comunicazioni di cui all'art. 79 comma 5 del D. Lgs. n. 163/2006.

Luogo e data:      

FIRMA

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NB. 1 - Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli  E A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.

NB. 2 - La firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità, a pena di esclusione. 

NB. 3 – In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore del legale rappresentante va trasmessa la relativa procura.