Spett. le  PROVINCIA  DI SIENA
				Piazza Duomo n.9
	53100 SIENA

OGGETTO: Procedura aperta appalto lavori  per nuovo tracciato  tratto iniziale della S.P. n° 65 da “ Abbadia San Salvatore  a Vivo d’Orcia “. 

Importo complessivo dei lavori (compresi oneri per la sicurezza) €  1.285.880,15  
(Euro   unmilioneduecentottantacinquemilaottocentottanta/15 )	
Importo soggetto a ribasso d’asta   € 1.254.959,60
( Euro  unmilioneduecentocinquantaquattronovecentocinquantanove/60 ) 	
Importo oneri per la sicurezza non soggetto a ribasso d’asta  €  30.920,55   
( Euro  trentamilanovecentoventi/55 )	

DOMANDA DI  AMMISSIONE ALLA GARA E  DICHIARAZIONE  A CORREDO DELLA DOMANDA

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)_____________________________________
nato  il ________________________a_____________________________________
nella qualità di ________________________________________________________
della Impresa (indicare denominazione o ragione sociale) _____________________________________________________avente sede legale in _______________________ provincia di _________________________ alla via _____________________________________________________, Partita IVA ___________________________Codice fiscale_______________________, TEL. ____________________________FAX____________________________________ E-mail ____________________________________________
chiede di partecipare alla gara di PROCEDURA APERTA indicata in oggetto in veste di: (barrare la casella corrispondente)
•	  IMPRESA SINGOLA 
•	 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA  (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 
•	MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA 
•	CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art. 34  comma 1 lett. b)  D.Lgs n° 163/2006    
•	CONSORZIO stabile di cui all’art. 34  comma 1 lett. c)  D.Lgs n° 163/2006    
•	CONSORZIO di concorrenti di cui all’art. 34 comma 1 lett. e) D.Lgs n° 163/2006   
•	CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa    
•	[ La Domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.Lgs. n° 163/2006 deve essere presentata da tutte le imprese consorziate per le quali il consorzio partecipa ]  
•	 Impresa AUSILIARIA
•	[ La Domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.Lgs. n° 163/2006 in caso di avvalimento deve essere presentata dalla/e impresa/e ausiliaria/e ]  
•	 Impresa di cui all’art. 34 comma 1 lettera f-bis del D. Lgs  n° 163/2006 e s.m.i.
 ALTRO  (indicare qui __________________________________)

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di non trovarsi  in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è  in  corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
Indicare la sede del Tribunale – sez. Fallimentare competente per territorio: 
Tribunale di: _________________________________________________ Indirizzo __________________________________________________Fax ___________________

b)	che  nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre  1956,  n°  1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10  della  legge 31 maggio 1965, n. 575;

c)	che ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera c)  e comma 2  del D. Lgs n° 163 /2006, nei propri confronti , non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione  della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per reati gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE;

oppure

c1)  che nei propri confronti   è stata/ sono state  pronunciata/e le seguenti sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure  emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i,  oppure sentenza/e di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per i reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:
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AVVERTENZE: 
Tutti gli eventuali provvedimenti penali  pronunciati nei propri confronti per reati gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato concesso il beneficio della non menzione. (E’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu’ reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18).
Qualora  nel verificare la dichiarazione  resa per i reati di cui sopra  vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato  “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà – con la denuncia penale e la segnalazione all’Autorità di vigilanza sui lavori pubblici - la  prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritiera .
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e) di non aver commesso  violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme  in  materia  di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti    di    lavoro;
f) di non aver commesso  grave  negligenza  o  malafede nell'esecuzione delle prestazioni  affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso  un  errore  grave  nell'esercizio della propria attività  professionale;  
g) di non aver  commesso  violazioni gravi,  definitivamente  accertate, rispetto  agli  obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo  la  legislazione  italiana  o quella dello Stato in cui è stabilito;
Sede competente dell’Agenzia delle Entrate: _______________________________
Indirizzo ____________________________________  Fax ___________________
h) che   nei propri confronti,  ai sensi del comma 1-ter, dell’art. 38 del D.Lgs n° 163/2006 e s.m.i, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico presso l' Osservatorio AVCP per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i) che   non ha   commesso   violazioni   gravi,   definitivamente accertate,  alle  norme  in  materia  di  contributi  previdenziali e assistenziali,  secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
j) di essere in regola  con le norme che disciplinano  il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n° 68; ( compilare modello allegato “ B” ) 
k) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di  cui  all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
k1) di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001 e s.m.i;
k2) che l’impresa non  risulta  destinataria di provvedimenti interdittivi alla contrattazione ( disposizioni per il contrasto del lavoro irregolare e per la tutela della salute e sicurezza dei lavoratori) con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche,   secondo quanto previsto  dal D. Lgs n° 81 del 09.04.2008;
k3) che nei propri confronti  ai sensi dell’art. 40 comma 9 quater del D. Lgs n° 163/2006 e s.m.i,   non risulta l’iscrizione nel casellario Informatico presso l’Osservatorio AVCP per aver presentato falsa dichiarazione  o falsa documentazione  ai  fini del rilascio dell’attestazione SOA.
k4) che  non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto legge 13 maggio 1991, n° 152, convertito dalla legge 12 luglio 1991, n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente  alla pubblicazione del bando di gara.
k5)  che l’impresa  non è sottoposta a sequestro o confisca  ai sensi dell’articolo  12-sexies del decreto legge 8 giugno 1992 n° 306,  convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992,  n° 356,  o della legge 31 maggio 1965,  n° 575 ed affidata ad un custode o un amministratore giudiziario o finanziario, limitatamente  a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento;

oppure ( barrare la casella )

k6) □  che l’impresa  è sottoposta a sequestro o confisca  ai sensi dell’articolo  12-sexies del decreto legge 8 giugno 1992 n° 306,  convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992,  n° 356,  o della legge 31 maggio 1965,  n° 575 ed affidata ad un custode o un amministratore giudiziario o finanziario limitatamente  a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento;   e pertanto è assoggettata alla disciplina  prevista dal comma 1  bis  dell’art. 38 del D. Lgs n° 163/2006 e s.m.i.

l) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………………………………… per le seguenti attività ……………………………. e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza):
numero di iscrizione ……………………….
Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA) ………………………………..
Data di iscrizione……………………………….
Durata della Ditta/data termine…………………………………….
Forma giuridica…………………………………
-	gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori  con poteri di  rappresentanza)  completi  con dati anagrafici e residenza:	  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza):  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	i soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara  (completare con dati anagrafici e residenza):  
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Per i soggetti cessati  dalla carica  nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando  predisporre  e allegare:
-	o il modello D;
-	o il modello D/1
così come previsto dal disciplinare di gara  PARTE SECONDA 
m)  □ che  l’impresa nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando ha attuato  completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata:

AVVERTENZE: Si ricorda che,  qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nell’anno antecedente siano state pronunciate le condanne penali previste dall’articolo 38, comma 1 lettera b)  e lettera c) del D. Lgs n° 163/2006, l’impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto offrendo la dimostrazione  che vi sia stata  completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata

n) (per le Cooperative) che la Cooperativa è regolarmente iscritta al Registro Prefettizio di _____________________________; 

o) (per i Consorzi di Cooperative) che il Consorzio  è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione;

p) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali;

•	I.N.P.S.  Sede di……………………… Matricola n°………………………
•	I.N.A.I.L. sede di……………. Codice Ditta………………… PAT. N……….
•	Denominazione Cassa Edile ……………………………………………
Sede di………………………………………, Matricola n°…………………
-	il contratto applicato ai dipendenti ( barrare la casella che interessa) è il seguente:
•	Edile.
•	Altro non Edile  ( specificare obbligatoriamente il tipo di contratto)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-	la dimensione aziendale è la seguente ( barrare la casella che interessa)

•	0 – 5 dipendenti
•	6 –15 dipendenti
•	16 – 50 dipendenti 
•	51 – 100 dipendenti
oltre 100 dipendenti

q) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea che non possiede l’attestazione di qualificazione) di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000;

r)  di non trovarsi  in alcuna situazione  di controllo ai sensi dell’art. 2359 del codice civile  con alcun soggetto  e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
 di non essere a conoscenza  della partecipazione alla medesima  procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente, in una  delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente 

 di essere a conoscenza  della partecipazione alla medesima  procedura dei soggetti sotto elencati che si trovano, rispetto al concorrente , in situazione  di controllo di cui all’art. 2359 del codice, e di aver formulato autonomamente l’offerta:

N.	DENOMINAZIONE – RAGIONE SOCIALE	SEDE	
1			
2			
3			

A tal fine si allegano, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta. (busta “ B1” da inserire  nella busta “ B “  Offerta economica)
     ; 
s) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettera b)  del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.) 

•	Indicare i consorziati per conto dei quali il consorzio concorre
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

N.B. I consorziati indicati devono compilare singolarmente la Domanda di ammissione alla Gara.

oppure
t) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettera  c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i ): 

•	Indicare i consorziati per conto dei quali il consorzio concorre

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

N.B. I consorziati indicati devono compilare singolarmente la Domanda di ammissione alla Gara.

u) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;
v) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
w) di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’art.  133 del D. Lgs n° 163 del 12.04.2006; 
 x) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
y) di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
z) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della manodopera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi; 
aa) che l’impresa possiede la seguente qualificazione SOA (barrare la casella corrispondente)
 attestazione SOA     per costruzione  per le seguenti categorie e classifiche 

 
CATEGORIA	CLASSIFICA	

		

		

		

 [ PER TUTTI (  barrare in caso affermativo la casella) ] di possedere la certificazione di sistema di qualità in corso di validità  conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000   
 
bb) (eventuale) che intende riservarsi la facoltà di subappaltare
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cc) ( le ATI  e i consorzi ordinari di cui all’art. 34 lettere d) ed e),  ai sensi dell’art. 37 del D. Lgs n° 163/2006
dichiarazione delle  percentuali dei lavori  che saranno eseguiti in ragione alle quote di partecipazione al raggruppamento così come stabilito dal punto u del disciplinare di gara:
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dd) [ per le ATI e consorzi ] di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio;
ee) [nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti ] che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
ff) che si impegna a produrre, in caso di aggiudicazione, idonea polizza assicurativa che tenga indenne la stazione appaltante da tutti i rischi di esecuzione e una ulteriore polizza a garanzia della responsabilità civile verso terzi  indicate dall’art.   I-2.8 del Capitolato speciale di appalto, per le somme assicurate   quantificate  al punto 15 lett. f)  del disciplinare di  gara;
gg) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.LGS.   n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
hh) di autorizzare espressamente la Provincia di Siena all’utilizzo del fax sotto indicato per le comunicazioni di cui all’art. 79 DLgs 163/06.

INDIRIZZO AL QUALE INVIARE LE COMUNICAZIONI DI CUI ALL’ART. 79 COMMA 5 DEL D.LGS. n° 163/2006:
- DOMICILIO ELETTO PRESSO IL QUALE RICEVERE LE COMUNICAZIONI TRAMITE EVENTUALE RACCOMANDATA CON AVVISO DI RICEVIMENTO O MEDIANTE NOTIFICAZIONE: 
____________________________________________________________________________________________________________________________
- INDIRIZZO DI PEC (POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA), se posseduta
______________________________________________________________________
- FAX AUTORIZZATO ____________________________________________________
- INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA________________________________________

Data………………………

FIRMA
                                                                   ………………………………………

N.B. Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli  E  A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.
Si invitano le imprese partecipanti  a non inviare fra la documentazione presentata, materiale non espressamente  richiesto ( copie certificati C.C.I.A.A, copie dei certificati del casellario,ecc )

•	La  firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata,  da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità.
•	Nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite o associate o da riunirsi o da associarsi, le medesime dichiarazioni devono essere prodotte da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio o il GEIE.

     Lcd/Autocert SP 65 Abbadia