MODELLO “ E “

(Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano)
(Firmare ogni foglio della dichiarazione)

DICHIARAZIONE DEI PROGETTISTI

( INDIVIDUATI O ASSOCIATI DI CUI AL PUNTO  11.3 DEL DISCIPLINARE DI GARA )

Oggetto: Appalto integrato per progettazione  esecutiva ed esecuzione lavori di completamento della variante  della S.R.T. 429 nel  tratto  POGGIBONSI – CERTALDO  per il collegamento  con la vecchia S.R.T.  429  in località ZAMBRA  nei comuni di  SAN GIMIGNANO e BARBERINO VAL D’ELSA.
Codice CIG n° 1235751DF8 - Codice CUP B71B09000460001

Spettabile PROVINCIA di SIENA
Piazza Duomo n° 9
 53100 SIENA

Il sottoscritto ………………………………….……………......................................................…., nato a ………………………………………………….…….... prov. .................... il …………………….…… codice fiscale …………………………………… e residente a ……………………………….…………………. prov. .......................... via/piazza ……………………………………………………..….…………..…,
IN QUALITÀ DI
(barrare e completare la casella corrispondente)
□ professionista singolo (ex art. 90 comma 1,  lett. d) DLgs 163/06 e smi);
□ rappresentante dello studio associato (art. 90, c. 1 lett. d DLgs 163/06 e smi)
denominato ........................................................................................................................................ con sede in ............................................................................................................ prov. .......................... via/piazza ...................................................................................................................... n. ................ tel. .............................................. fax ................................................ e composto da (riportare nominativo qualifica professionale, C.F. e P.I. di ogni associato):
1) nome e cognome .................................................................................................................................. qualifica ............................................................. C.F. ................................................... P.I. …………………………. 
2) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica ........................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….

3) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica ........................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
□ capogruppo del raggruppamento temporaneo (art. 90, c. 1 lett. g DLgs 163/06 e smi)
denominato............................................................................................................................... con sede in .......................................................................................................... prov. .......................... via/piazza ........................................................................................................................... n. ................ tel. .......................................... fax .............................................
e composto da (riportare nominativo, qualifica professionale, C.F. e P.I. di ogni associato):
1) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica ........................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
2) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica .......................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
3) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica .......................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
□ legale rappresentante di società di professionisti (art. 90, c. 1 lett. e DLgs 163/06 e smi) o di ingegneria (art. 90, c. 1 lett. f DLgs 163/06 e smi)
denominata................................................................................................................................................
con sede in ........................................................................................................... prov. .......................... via/piazza ................................................................................................................................... n. ................ tel. .......................................... fax ............................................. 
e composto da (riportare nominativo qualifica professionale, C.F. e P.I. di ogni socio):
1) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica .......................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
2) nome e cognome .............................................................................................. ...................................
qualifica ......................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
3) nome e cognome ..................................................................................................................................
qualifica ......................................................... C.F. ................................................... P.I. ………………………….
□ prestatori di servizi di ingegneria e architettura di cui alla categoria 12 dell’allegato IIA stabiliti in altri stati membri (art. 90, c. 1 lett. f-bis DLgs 163/06 e smi)
denominati ............................................................................................................................. aventi sede in ………………………......……………………… indirizzo…………………………………………………… n. di tel. …………………………………………… e di fax ……………………..……………………………... C.F. ................................................... P.I. …………….……………..…….
□ legale rappresentante del consorzio stabile (art. 90, co. 1 lett. h DLgs 163/06 e smi)
denominato …………………………….................................................…………………………… avente sede in ………………………………………… indirizzo…………….........………………………………….. n. di tel. …………………………………………… e di fax …………………………………………………... C.F. ................................................... P.I. …………….……………..…….
□ ALTRO specificare (es. dipendente impresa concorrente, ecc.)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall’art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n°3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

a)	di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 co.1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i),m), m-bis) e m-ter), m-quater del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., 

b)	di non trovarsi  in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è  in  corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

c)	che  nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre  1956,  n°  1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10  della  legge 31 maggio 1965, n. 575;

d)	che ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera c)  e comma 2  del D. lgs n° 163 /2006, nei propri confronti, non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione  della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per reati  gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE;

oppure

e) che nei propri confronti è stata/ sono state  pronunciata/e le seguenti sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure  emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i,  oppure sentenza/e di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per i reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

f)  che il/i nominativo/i ed il/i soggetto/i cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, è/sono il/i seguente/i:
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Data di nascita ______________________________ Luogo di nascita ______________________
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Data di nascita ______________________________ Luogo di nascita ______________________
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Data di nascita ______________________________ Luogo di nascita ______________________
ovvero
 che non ci sono soggetti cessati dalla carica nel suddetto periodo;

Per i soggetti cessati  dalla carica  nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando  ed indicati  successivamente,   predisporre  e allegare:
-	o il modello D;
-	o il modello D/1
così come previsto dal disciplinare di gara  PARTE SECONDA 

g) che  l’impresa nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AVVERTENZE: 
Tutti gli eventuali provvedimenti penali  pronunciati nei propri confronti per reati gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato concesso il beneficio della non menzione. (E’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu’ reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18).
Qualora  nel verificare la dichiarazione  resa per i reati di cui sopra  vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato  “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà – con la denuncia penale e la segnalazione all’Autorità di vigilanza sui lavori pubblici - la  prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritieria .

Si ricorda che,  qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente,  siano state pronunciate le condanne penali previste dall’articolo 38, comma 1 lettera b)  e lettera c) del D. Lgs n° 163/2006, ai sensi della medesima disposizione, l’impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto offrendo la dimostrazione di avere adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata

h)  che le eventuali condanne, per le quali abbia beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale, sono di seguito indicate:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ovvero
 di non avere riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;
i) di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 90, comma 8 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
j)  di non trovarsi ai sensi dell’art. 38 co. 2, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i. in situazione di controllo ai sensi dell’art. 2359 del codice civile con altri concorrenti alla gara;
ovvero
 di trovarsi in una situazione di controllo come controllante e/o controllato ai sensi dell’art. 2359 del codice civile con le seguenti imprese partecipanti alla gara e di aver formulato autonomamente l’offerta:

N.	DENOMINAZIONE – RAGIONE SOCIALE	SEDE	
1			
2			
3			

A tal fine si allegano, in separata busta chiusa ( busta “C1”  , i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.

k) l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 51 del D.P.R. 554/1999 e s.m.i.;
l) l’inesistenza dei piani individuali di emersione di cui art.1-bis, comma 14, della Legge n. 383/01;
m) l’osservanza, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
n)  (in caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n.68/99;
o)  (in caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) l’assolvimento di tutti gli obblighi di cui all’art.17 della Legge n.68/99;
p) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito. Dichiara, inoltre, di essere in regola con i versamenti e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
•	I.N.P.S. 	Sede di……………………… 	Posizione e/o n. matricola ………………………
•	I.N.A.I.L. 	Sede di………………………	Codice Ditta………………… PAT. N…::::…….
•	Inarcassa 	Sede di………………………	Posizione e/o n. matricola ………………………
•	Altro: …………………………………………………………………………….…………………..
-	che il contratto applicato ai dipendenti è il seguente:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-	che la dimensione aziendale è la seguente ( barrare la casella che interessa)

•	0 – 5 dipendenti
•	6 –15 dipendenti
•	16 – 50 dipendenti 
•	51 – 100 dipendenti
•	oltre 100 dipendenti

q) che il fatturato globale per servizi attinenti all’architettura e all’ingegneria espletati nei migliori 5 ( cinque )  esercizi dell’ultimo decennio, per un importo pari ad almeno 5 volte l’importo a base d’asta  ( € 497.916,65 )
r) di aver svolto negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando servizi di progettazione definitiva o esecutiva comprendente comunque la fase esecutiva, relativi a lavori appartenenti od ognuna delle classifiche e categorie  di lavori previste dal disciplinare, che dovranno risultare di importo globale  per ogni classe e categoria di almeno 2 ( due) volte l’importo stimato dei lavori da progettare,  come sotto specificato nelle tabelle “ Elenco degli interventi progettati”;  e cioè:

per la classe I categoria g		>= € 7.829.395,12
per la classe VI categoria a ( o  categ. b) 		>= € 3.813.736,88
per la classe IX categoria b		>= € 1.305.258,00

Per ciascuno incarico   a pena di esclusione - dovrà essere fornito, oltre all'importo, la descrizione della prestazione specificandone le classi e le categorie, il/i soggetto/i che ha/hanno svolto il servizio con le relative eventuali percentuali di partecipazione, ed il Committente.

s) di aver svolto negli ultimi dieci anni  due servizi attinenti all’architettura e all’ingegneria relativi ai lavori, appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, come indicate in tabella, per un importo totale non inferiore a 0,40 volte l’importo stimato dei lavori da progettare,  come sotto specificato nelle tabelle “Elenco degli interventi progettati”;  e cioé:
per la classe I categoria g					>= €  1.565.879,02
per la classe VI categoria a ( o categ. b)			>= €  762.747,38
per la classe IX categoria b				>= €  261.051,60
  
I servizi di progettazione  devono comprendere comunque la fase esecutiva

ELENCO DEGLI INTERVENTI PROGETTATI  				

CLASSE E CATEGORIA I  G

numero	intervento	committente	natura del servizio
solo fase esecutiva	Importo dei servizi(euro)
Fase Esecutiva 	importo dei lavori (euro)	data di inizio svolgimento servizio	data di
 fine svolgimento servizio	Percentuale di partecipazione alla progettazione esecutiva	

									

									

									

									

									
									
	Totale						

CLASSE E CATEGORIA  VI A o VI B

numero	intervento	committente	natura del servizio
solo fase esecutiva	Importo dei servizi(euro)
Fase Esecutiva 	importo dei lavori (euro)	data di inizio svolgimento servizio	data di
 fine svolgimento servizio	Percentuale di partecipazione alla progettazione esecutiva	

									

									

									

									

									
									
	Totale						
	
CLASSE E CATEGORIA  IX B

numero	intervento	committente	natura del servizio
solo fase esecutiva	Importo dei servizi(euro)
Fase Esecutiva 	importo dei lavori (euro)	data di inizio svolgimento servizio	data di
 fine svolgimento servizio	Percentuale di partecipazione alla progettazione esecutiva	

									

									

									

									

									
									
	Totale						

Si precisa che a discrezione dei progettisti l’elenco degli interventi progettati, può essere presentato con propria formattazione,  seguendo obbligatoriamente lo schema sopra riportato.

t)  ha utilizzato nei migliori 3 anni  dell’ultimo quinquennio, un numero medio annuo di personale tecnico – compresi i soci attivi, i dipendenti ed i consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua – pari ad almeno  10 ( dieci) unità; 
u) di essere iscritto al competente ordine professionale;
v)  (solo per le società) di essere iscritto alla C.C.I.A.A. con i seguenti dati:
attività ______________________________________________________________numero registro
ditte o rep. econ. amm.vo_____________________________________________ n. iscrizione
________________________ data iscrizione ___________________________________
durata della ditta / data termine _____________________ forma giuridica ____________________
sede ditta (località, CAP, indirizzo) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
codice fiscale ___________________________ partita IVA _______________________________
 che i nominativi dei soggetti, che detengono azioni o quote di partecipazione della società con le rispettive quote detenute, sono i seguenti:
Nominativo _______________________________________ quota _______________
Nominativo _______________________________________ quota _______________
Nominativo _______________________________________ quota _______________
Nominativo _______________________________________ quota _______________
w) (solo per le società di ingegneria di cui all’art. 90 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) che è in possesso dei requisiti organizzativi e tecnici di cui all’art. 53 del D.P.R. 554/1999 e s.m.i.;
x) (solo per i raggruppamenti temporanei ai sensi dell’art. 90, comma 1 lett. g) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.)
•	che è presente, ai sensi dell’art. 51 comma 5   del  D.P.R. 554/1999 e s.m.i., un professionista abilitato da meno di 5 ( cinque )  anni all’esercizio della professione secondo le norme dello stato di residenza;
•	 che il capogruppo possiede, ai sensi dell’art. 65 comma 4 del D.P.R. n° 554/999 , i requisiti di cui alle precedenti lettere q, r, t in misura   non inferiore al sessanta per cento per classe e categoria rispetto a quanto spetta  di dimostrare cumulativamente dai componenti il raggruppamento ( dichiarazione da effettuarsi solo da parte del capogruppo)

y) (caso di consorzi di cui all’art. 34 co.1 lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) che il consorzio concorre per il/i seguente/i consorziato/i:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
z) (caso di raggruppamento o consorzio o GEIE non ancora costituito o già costituito)
che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo alla seguente ditta:
__________________________________________________________quota__________
che le quote di partecipazione delle mandanti al raggruppamento, ancorché non ancora costituito, al fine della verifica dei singoli requisiti di qualificazione per la rispettiva quota di partecipazione,  sono di seguito indicati:
Mandante_________________________________________________quota __________
Mandante_________________________________________________quota __________
Mandante_________________________________________________quota __________
aa) ( eventuale ) che le prestazioni relative alla progettazione esecutiva che intende subappaltare sono:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

bb) di accettare il progetto definitivo ed i piani di sicurezza già approvati dalla Provincia di Siena e relativi ai lavori in oggetto ai sensi dell’art 91 comma 4 del D. Lgs n° 163/2006  e s.m.i;

cc) che, ai sensi dell’art. 90 comma 7 del D. Lgs n° 163/2006  i professionisti personalmente responsabili, con specificazione delle rispettive qualifiche professionali, sono i seguenti:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e che la persona indicata dell’integrazione  tra le varie prestazioni specialistiche è la seguente:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
dd) di non essere stato indicato  né associato ad altro concorrente partecipante alla gara 

ee) di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196, che i dati raccolti saranno trattati, esclusivamente nell’ambito delle attività istituzionali della  Provincia di Siena e pertanto autorizza la Provincia di Siena al trattamento dei dati medesimi.

DATA								  TIMBRO DELL’ IMPRESA
E FIRMA DEL DICHIARANTE

N.B.
 Le dichiarazioni devono essere corredate di fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/i sottoscrittore/i.

Le  sotto indicate dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè:
-	imprese individuali: titolare e direttori tecnici;
-	S.N.C.: soci e direttori tecnici;
-	S.a.S.: soci accomandatari e direttori tecnici;
-	Altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici;

Spettabile PROVINCIA di SIENA
Piazza Duomo n° 9
53100 SIENA

Oggetto: Lavori di completamento della variante  della S.R.T. n° 429 nel tratto Poggibonsi – Certaldo per il collegamento con la vecchia S.R.T. 429 in località Zambra nei comuni di San Gimignano e Barberino Val d’Elsa 

Il sottoscritto ____________________________________ _____ nato il_______________
a _______________________________________ (prov. di ________________________ )
in qualità di ______________________________________________________
della Società _______________________________________________________________
con sede in ________________________________________________________________
Via ________________________________________________ n. ____________________
con codice fiscale n. _______________________
con partita IVA n. _________________________
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall’art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n°3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
•	che  nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre  1956,  n°  1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10  della  legge 31 maggio 1965, n. 575;
•	che ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera c)  e comma 2  del D. LGS n°  163 /2006, nei propri confronti  non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione  della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per reati  gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE.

oppure
•	che nei propri confronti  è stata/sono state  pronunciata/e le seguenti sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure  emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i,  oppure sentenza/e di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per i reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

AVVERTENZE: 
Tutti gli eventuali provvedimenti penali  pronunciati nei propri confronti per reati gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato concesso il beneficio della non menzione. (E’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu’ reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18).
•	Qualora  nel verificare la dichiarazione  resa per i reati di cui sopra,  vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato  “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà – con la denuncia penale e la segnalazione all’Autorità di vigilanza sui lavori pubblici - la  prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritiera .

DATA 	_________________						    TIMBRO DELL’ IMPRESA
E FIRMA DEL DICHIARANTE

_________________________

N.B. ( allegare fotocopia di documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità )