DOMANDA DI  AMMISSIONE ALLA GARA E  DICHIARAZIONE  A CORREDO DELLA DOMANDA

PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo n. 9
53100  S I E N A 

OGGETTO: Appalto integrato per progettazione  esecutiva ed esecuzione lavori di completamento della variante  della S.R.T. 429 nel  tratto  Poggibonsi – Certaldo  per il collegamento  con la vecchia S.R.T.  429  in località Zambra  nei comuni di  San Gimignano  e Barberino Val d’Elsa.
Codice CIG n° 1235751DF8 - Codice CUP B71B09000460001

Il sottoscritto………………………..………………………………………………………..
nato il……………..……………..a……………………………….………………………….
in qualità di………………………………………………………………..………………….
dell’impresa……………………………………………………..……………………………
con sede in …………………………………………………………….…………………….
con codice fiscale n………………………………………………………………………….
con partita IVA n……………………………………………………………………….……..
con REA n. …………………………………………………………………………...………
TEL. ………………………………….….…… FAX…….……………………………………
E-mail ………………………………………………
chiede di partecipare alla gara di PROCEDURA APERTA indicata in oggetto in veste di: (barrare la casella corrispondente)
•	  IMPRESA SINGOLA 
•	 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA  (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 
•	MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA 
•	CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art. 34 comma 1 lett. b)  D.Lgs n° 163/2006    
•	CONSORZIO stabile di cui all’art. 34 comma 1 lett. c)  D.Lgs n° 163/2006    
•	CONSORZIO di concorrenti di cui all’art. 34 comma 1 lett. e) D.Lgs n° 163/2006   
•	CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa    
[ La Domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.Lgs. n° 163/2006 deve essere presentata da tutte le imprese consorziate per le quali il consorzio partecipa ]  
•	 Impresa AUSILIARIA
[La Domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.Lgs. n° 163/2006 in caso di avvalimento deve essere presentata dalla/e impresa/e ausiliaria/e ]  
•	 Impresa di cui all’art. 34 comma 1 lettera f-bis del D. lgs n° 163/2006 e s.m.i.
•	ALTRO  (indicare qui __________________________________)

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	 di non trovarsi  in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è  in  corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
Indicare la sede del Tribunale – sez. Fallimentare competente per territorio: 
Tribunale di: _______________________________________________
Indirizzo: __________________________________________________
Fax: _______________________

b)	 che  nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre  1956,  n°  1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10  della  legge 31 maggio 1965, n. 575;

c)	 che ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera c)  e comma 2  del D. lgs n° 163 /2006, nei propri confronti, non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione  della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per reati  gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE;
oppure

c1)  che nei propri confronti è stata/ sono state  pronunciata/e le seguenti sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure  emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i,  oppure sentenza/e di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per i reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:
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AVVERTENZE: 
Tutti gli eventuali provvedimenti penali  pronunciati nei propri confronti per reati gravi  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato concesso il beneficio della non menzione. (E’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu’ reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18).
Qualora  nel verificare la dichiarazione  resa per i reati di cui sopra  vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato  “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà – con la denuncia penale e la segnalazione all’Autorità di vigilanza sui lavori pubblici - la  prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritieria .
d)	 di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e)	 di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f)	 di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; 
g)	 di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
Sede competente dell’Agenzia delle Entrate: _________________________________
Indirizzo ____________________________________  Fax _____________________
h)	 che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i)	 che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
j)	 che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248;
j1)  di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 –bis., comma 14, della legge n° 383/2001 e s.m.i;
j2)  che l’impresa non risulta destinataria di provvedimenti interdittivi alla contrattazione (disposizioni per il contrasto del lavoro irregolare e per la tutela della salute e sicurezza dei lavoratori)  con le pubbliche amministrazioni  ed alla partecipazione  a gare pubbliche, secondo quanto previsto dal D. Lgs n° 81 del 09.04.2008;
j3) 	nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;
j4) che  non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto legge 13 maggio 1991, n° 152, convertito dalla legge 12 luglio 1991, n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nei tre anni  antecedenti  alla pubblicazione del bando di gara.
j5)  che l’impresa  non è sottoposta a sequestro o confisca  ai sensi dell’articolo  12-sexies del decreto legge 8 giugno 1992 n° 306,  convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992,  n° 356,  o della legge 31 maggio 1965,  n° 575 ed affidata ad un custode o un amministratore giudiziario o finanziario;

oppure ( barrare la casella )
j6)   che l’impresa  è sottoposta a sequestro o confisca  ai sensi dell’articolo  12-sexies del decreto legge 8 giugno 1992 n° 306,  convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992,  n° 356,  o della legge 31 maggio 1965,  n° 575 ed affidata ad un custode o un amministratore giudiziario o finanziario  e pertanto è assoggettata alla disciplina  prevista dal comma 1  bis  dell’art. 38 del D. Lgs n° 163/2006 e s.m.i.

k) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………………………………… per le seguenti attività ………………………………………. e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza):
numero di iscrizione ……………………….
Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA) ………………………………..
Data di iscrizione……………………………….
Durata della Ditta/data termine…………………………………….
Forma giuridica…………………………………
-	gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza) completi con dati anagrafici e residenza, 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-____________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza),  	 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-	che i soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara  (completare con dati anagrafici e residenza),  
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Per i soggetti cessati  dalla carica  nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando  predisporre  e allegare:
-	o il modello D;
-	o il modello D/1
così come previsto dal disciplinare di gara  PARTE SECONDA 

l)  che  l’impresa nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando ed indicati al precedente punto K)  ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AVVERTENZE: Si ricorda che,  qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente siano state pronunciate le condanne penali previste dall’articolo 38, comma 1 lettera b)  e lettera c) del D. Lgs n° 163/2006 l’impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto offrendo la dimostrazione di avere adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata

m) (per le Cooperative) che la Cooperativa è regolarmente iscritta al Registro Prefettizio di _____________________________; 

n) (per i Consorzi di Cooperative) che il Consorzio  è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione;

o) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali;

•	I.N.P.S.  Sede di……………………… Matricola n°………………………
•	I.N.A.I.L. sede di……………. Codice Ditta………………… PAT. N……….
•	Denominazione Cassa Edile ……………………………………………
Sede di………………………………………, Matricola n°…………………
-	il contratto applicato ai dipendenti ( barrare la casella che interessa) è il seguente:
•	Edile 
•	Altro non Edile  ( specificare obbligatoriamente il tipo di contratto)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-	la dimensione aziendale è la seguente ( barrare la casella che interessa)

•	0 – 5 dipendenti
•	6 –15 dipendenti
•	16 – 50 dipendenti 
•	51 – 100 dipendenti
□   oltre 100 dipendenti

p) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea che non possiede l’attestazione di qualificazione) di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000;

q)  di non trovarsi ai sensi dell’art. 38 co. 2, del  D.Lgs 163/2006 e s.m.i. in  situazione  di controllo ai sensi dell’art. 2359 del codice civile con altri concorrenti alla gara;
ovvero
 di trovarsi in una situazione di controllo come controllante e/o controllato ai sensi dell’art. 2359 del codice civile con le seguenti imprese partecipanti alla gara e di aver formulato autonomamente l’offerta:

N.	DENOMINAZIONE – RAGIONE SOCIALE	SEDE	
1			
2			
3			

A tal fine si allegano, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta. (busta “ C1” da inserire  nella busta “ C “  Offerta economica)

r) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettera b)  del D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni): 

Indicare  i consorziati per conto dei quali concorre:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

N.B.  I consorziati indicati devono  compilare singolarmente la Domanda di Ammissione alla gara

oppure
s) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettera  c) del D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni):: 

Indicare  i consorziati per conto dei quali concorre:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N.B.  I consorziati indicati devono  compilare singolarmente la Domanda di Ammissione alla gara
t) di aver esaminato minuziosamente e dettagliatamente il progetto definitivo, sotto il profilo tecnico e delle regole dell’arte, riconoscendolo a norma di legge e a regola d’arte;
u) di aver attentamente vagliato tutte le indicazioni e le clausole del Capitolato Speciale e tutte le circostanze di tempo, di luogo e contrattuali relative all’appalto stesso che possano influire sulla sua esecuzione;
v) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nonché nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza e nei grafici di progetto;
w) di aver preso conoscenza delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
x) di essersi recato nel luogo di esecuzione dei lavori e di aver nel complesso preso conoscenza della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, anche in considerazione degli elementi che influiscono sia sul costo dei materiali sia sul costo della mano d’opera, nei noli e nei trasporti,  fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’art. 133 del D.Lgs. 163/2006;
y) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
z) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
aa) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi, nonché di avere effettuato una verifica della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;

bb) che l’impresa possiede la seguente qualificazione SOA (barrare la casella corrispondente):

 attestazione SOA  PER COSTRUZIONE E PROGETTAZIONE per le seguenti categorie e classifiche 

CATEGORIA	CLASSIFICA	

		

		

		

 attestazione SOA    PER  SOLA  COSTRUZIONE per le seguenti categorie e classifiche 
 
CATEGORIA	CLASSIFICA	

		

		

 [ PER TUTTI (  barrare in caso affermativo la casella) ] di possedere la certificazione di sistema di qualità in corso di validità  conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000 e alla vigente normativa nazionale, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie  UNI CEI EN ISO/IEC 17000   
cc) (eventuale) che intende riservarsi la facoltà di subappaltare
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dd) [per le ATI  e i consorzi ordinari di cui all’art. 34 lettere d) ed e),  ai sensi dell’art. 37 del D. Lgs n° 163/2006]
dichiarazione delle  percentuali dei lavori  che saranno eseguiti in ragione alle quote di partecipazione al raggruppamento così come stabilito dall’art. 14 punto t del disciplinare di gara:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ee) [ per le ATI  e Consorzi ] di non partecipare in più di una associazione temporanea  o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio;
ff) ( nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ___________________________________________________ 
_______________________________________________________________________
nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE.
gg) che si impegna a produrre, in caso di aggiudicazione, idonea polizza assicurativa che tenga indenne la stazione appaltante da tutti i rischi di esecuzione e una ulteriore polizza a garanzia della responsabilità civile verso terzi  indicate dall’art. 39 del Capitolato speciale di appalto;
hh) ( nel caso il concorrente sia in possesso di attestazione di qualificazione SOA di sola costruzione o di qualificazione  per progettazione di importo  insufficiente ):
i progettisti, in possesso dei requisiti  previsti dal bando e dal disciplinare di gara per la progettazione esecutiva, cui intende affidare la suddetta prestazione sono: 
 ( indicare nome, cognome, titolo di studio, indirizzo,  n° di iscrizione all’albo, misura di possesso del requisito, nonche se essi sono soggetti indicati oppure soggetti associati) :
1)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
2)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
3)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
4)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
5)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
ii) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
jj) di autorizzare espressamente la Provincia di Siena all’utilizzo del fax sotto indicato per le comunicazioni di cui all’art. 79 DLgs 163/06.

INDIRIZZO AL QUALE INVIARE LE COMUNICAZIONI DI CUI ALL’ART. 79 COMMA 5 DEL D.LGS. n° 163/2006:
- DOMICILIO ELETTO PRESSO IL QUALE RICEVERE LE COMUNICAZIONI TRAMITE EVENTUALE RACCOMANDATA CON AVVISO DI RICEVIMENTO O MEDIANTE NOTIFICAZIONE: 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- INDIRIZZO DI PEC (POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA), se posseduta
______________________________________________________________________
- FAX AUTORIZZATO ____________________________________________________
- INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA________________________________________

Si precisa che in caso di ATI, Consorzi o GEIE, le comunicazioni di cui sopra,   saranno inviate alla capogruppo o al Consorzio  

Data ____________________

TIMBRO DELL’ IMPRESA
E FIRMA DEL DICHIARANTE
									________________________

N.B. Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli  E  A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.
Si invitano le imprese partecipanti  a non inviare fra la documentazione presentata, materiale non espressamente  richiesto ( copie certificati C.C.I.A.A, copie dei certificati del casellario,ecc )

•	La  firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata,  da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità.
•	Nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite o associate o da riunirsi o da associarsi, le medesime dichiarazioni devono essere prodotte da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio o il GEIE.
•	Alla presente istanza deve essere allegata, altresi’,  la/e dichiarazione/i sostitutiva/e rese ai sensi del DPR n° 445/2000 dai progettisti, indicati o associati, in ordine al possesso dei requisiti generali e della progettazione stabiliti nel bando e nel disciplinare di gara. ( Modello “ E “ ).  

Lcd/AllegatoA Autocertificazione 
      29.04.2010    23.09.2010 30.09.2010 16.11.2010 23.02.2011 10.03.2011