Alla PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, n. 9
53100 Siena 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

OGGETTO:	Procedura ristretta per l’affidamento dell’incarico professionale per la progettazione preliminare e definitiva, comprese le prestazioni geologiche, per i lavori di variante della viabilità stradale della “Vecchia Senese”.
Codice identificativo gara (CIG) n. 04409077F5.

Il sottoscritto	     	
nato a	     	il	     	
codice fiscale	     	partita IVA	     	
residente in 	     	Via e n°	     	
telefono	     	fax	     	
iscritto all’ordine dei/ degli	     	di	     	
al numero	     	in data	     	

Al fine di partecipare alla procedura ristretta per l’affidamento dell’incarico indicato in oggetto, in qualità di: 
	CONCORRENTE SINGOLO, 
	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, DI CUI ALL’ART. 37 DEL D. LGS. 163/2006, 
	MANDANTE DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, 

Ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA
1.		di confermare le dichiarazioni rese nella domanda di partecipazione; 
oppure 
	che, nel periodo intercorso tra la presentazione della domanda di partecipazione e della presente dichiarazione, sono intervenute le seguenti modifiche:
•	     

2.	[per raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/geie]
Che il raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/Geie è formato dai seguenti soggetti [specificare i dati identificativi dei componenti] e che le percentuali di servizio che saranno eseguite da ciascun soggetto in ragione dei requisiti di qualificazione posseduti, sono:

Nominativo / denominazione	Percentuali di servizio	
•	     
	     	

Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dell’appalto, a costituire il raggruppamento temporaneo con i soggetti sopra indicati e a conferire, con un unico atto, mandato speciale con rappresentanza all’operatore capogruppo, denominato      , il quale sottoscriverà la convenzione con la Provincia di Siena in nome e per conto dei mandanti. 

3.	[per consorzi di cui all’art. 34, co. 1, lettere b) e c) del D. Lgs. n. 163/2006]
Di concorrere per i seguenti consorziati, per i quali opera il divieto di concorrere alla gara in qualsiasi altra forma, e di prendere atto che, in caso di aggiudicazione, i soggetti incaricati dell’esecuzione non possono essere diversi da quelli sotto indicati:

Nominativo / denominazione	
•	     

4.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nella lettera di invito, nello schema di convenzione;
5.	di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori da progettare;
6.	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri nonché degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori da progettare;
7.	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’incarico e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione della prestazione sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
8.	di avere effettuato uno studio approfondito dello schema di convenzione e di ritenerla adeguata e realizzabile per il costo indicato nel calcolo sommario della spesa;
9.	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione della prestazione, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
10.	di avere la disponibilità delle risorse umane e strumentali adeguate da impiegare per le prestazioni oggetto della gara, in relazione ai tempi previsti per la consegna degli elaborati progettuali;
11.	che, ai sensi dell’art. 91, comma 3, del D. Lgs. n. 163/2006, intende subappaltare le seguenti attività:      ;
12.	di impegnarsi a ritenere vincolante la propria offerta almeno per 180 giorni dalla data ultima prevista a pena di esclusione per la presentazione della medesima offerta.
13.	DOMICILIO ELETTO per le comunicazioni di cui all’art. 79 del D. Lgs. n. 163/2006
13.1.	che il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all'art. 79 comma 5, del D. Lgs. n. 163/2006 è: 
Via e n° civ.:             	
Città  e Cap:              	

13.2.	che il numero di fax e l'indirizzo di posta elettronica ai quali inviare la notizia dell'avvenuta spedizione delle comunicazioni di cui all'art. 79 co. 5 del D. Lgs. n. 163/2006 sono:
e-mail:       	
fax:            	

13.3.		di autorizzare espressamente la Provincia di Siena ad utilizzare il numero di fax indicato al punto 17.2 per le comunicazioni di cui all'art. 79 comma 5 del D. Lgs. n. 163/2006.

Luogo e data:      

FIRMA

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NB. 1 - La presente dichiarazione sostitutiva deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di concorrenti costituiti da raggruppamento temporaneo / consorzio ordinari / GEIE,  la medesima dichiarazione deve essere prodotta e sottoscritta da ciascun soggetto che costituirà il raggruppamento.

NB. 2 - La firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità, a pena di esclusione. 

NB. 3 – In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore del legale rappresentante va trasmessa la relativa procura.