SCHEDA PER  DICHIARAZIONE 
SITUAZIONE DI CONTROLLO (ex art. 2359 c.c.) 

OGGETTO:	Procedura ristretta per l’affidamento dell’incarico professionale per la progettazione preliminare e definitiva, comprese le prestazioni geologiche, per i lavori di variante della viabilità stradale della “Vecchia Senese” - Dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.. 445.
Codice identificativo gara (CIG) n° 04409077F5.

IL SOTTOSCRITTO	     	
NATO A 	     	IL	     	
NELLA SUA QUALITÀ DI  	     	
AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE IL SEGUENTE SOGGETTO	
     	

D I C H I A R A

•	di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile;

•	di aver formulato autonomamente l'offerta dall’operatore economico: 	     	
con cui sussiste tale situazione.

A corredo di tale dichiarazione si allega la seguente documentazione:

1      

Luogo e data:      

FIRMA

....................................................................................

NB. - La firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità, a pena di esclusione.