Modello D

DICHIARAZIONE DI IMPEGNO DEL SOGGETTO AUSILIARIO 
IN CASO DI AVVALIMENTO
Decreto legislativo 12 aprile 2006 n. 163 s. m.i.  – art. 49

OGGETTO:	Procedura ristretta per l’affidamento dell’incarico professionale per la progettazione preliminare e definitiva, comprese le prestazioni geologiche, per i lavori di variante della viabilità stradale della “Vecchia Senese”.
Codice identificativo gara (CIG) n° 04409077F5.

Il sottoscritto	     	
nato a	     	il	     	
codice fiscale	     	partita IVA	     	
residente in 	     	Via e n°	     	
telefono	     	fax	     	
iscritto all’ordine dei/ degli	     	di	     	
al numero	     	in data	     	
nella sua qualità di  	     	
(eventualmente) giusta PROCURA generale/speciale n. rep.	     	del	     	
autorizzato a rappresentare legalmente lo studio/associazione/società/consorzio così denominato: 	
     	
forma giuridica	     	
con sede in 	     	
codice fiscale	     	partita IVA	     	

AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR n. 445/2000,
ai fini della partecipazione alla presente procedura di gara, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui all’art. 38, comma 1, lettera h), del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche e integrazioni

DICHIARA:
Paragrafo 1 				   DATI GENERALI
1.	[per le società]
che l’impresa risulta iscritta al n.       dal       alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia di       in cui ha sede, o ad analogo registro dello stato di appartenenza (indicare)       e che l’oggetto sociale dell’impresa è il seguente:      ;

PER TUTTI

2.	titolari - legali rappresentanti – soci – procuratori - direttori tecnici
che i professionisti associati, i soci, i soci accomandatari, gli amministratori con potere di rappresentanza, i procuratori, i direttori tecnici  (specificare nominativo, luogo e data di nascita, residenza, carica) sono:
•	     

3.	soggetti cessati dalla carica (barrare la casella o le caselle pertinenti)
3.1.		che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ci sono soggetti cessati dalle cariche indicate all’art. 38, co. 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006;
oppure
3.2.		che i soci, gli amministratori con potere di rappresentanza, i procuratori, i direttori tecnici  (specificare nominativo, luogo e data di nascita, residenza, carica) cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sono:
•	     
	
3.2.1.		che il sottoscritto non è a conoscenza che nei confronti dei soggetti elencati al punto 3.2 sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale e, comunque, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
oppure
3.2.2.		che il soggetto      , cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, ha riportato le seguenti sentenze di condanna:       nell’anno       ed ha        (indicare se patteggiato, estinto, o altro), 
e che la ditta/società/consorzio ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata      .
ATTENZIONE: Vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione e le condanne per reati successivamente depenalizzati (Cfr.  Avvertenza in fondo all’art. 15 del Disciplinare di gara).

4.	dipendenti – collaboratori - consulenti
che i dipendenti, i collaboratori con contratto di collaborazione coordinata e continuativa, i collaboratori a progetto, i consulenti su base annua con rapporto esclusivo (specificare nominativo, luogo e data di nascita, residenza, funzione/posizione/ruolo), sono:

•	     

Paragrafo 2	 		REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE
	
5.	DICHIARAZIONI EX ART. 38, COMMA 1, DEL D. LGS. N. 163/2006
5.1.	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni. La sede competente della Cancelleria fallimentare è presso il TRIBUNALE di:      ;
5.2.	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n° 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
[tale dichiarazione deve essere resa anche dalle persone fisiche indicate al precedente punto 2, utilizzando il Modello B];
5.3.	che nei confronti del sottoscritto   (barrare la casella  pertinente)
5.3.1.	non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
5.3.2.		non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale;
oppure
5.3.3.		sono state emesse le seguenti sentenze di condanna       nell’anno       e che ha         (indicare se patteggiato, estinto, o altro). 
ATTENZIONE: Vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione e le condanne per reati successivamente depenalizzati (Cfr.  Avvertenza in fondo all’art. 15 del Disciplinare di gara).
5.3.4.	La sede della competente Procura della Repubblica è presso il TRIBUNALE di:      . 
[tale dichiarazione deve essere resa anche dalle persone fisiche indicate al precedente punto 2, utilizzando il Modello B];

5.4.	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
5.5.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
5.6.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da questa stazione appaltante e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; 
5.7.	REGOLARITÀ FISCALE 
di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito. La sede competente dell’Agenzia delle Entrate è:      ;
5.8.	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
5.9.	REGOLARITÀ CONTRIBUTIVA 
che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito. Dichiara, inoltre, di essere in regola con i versamenti e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative;
ENTE	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	     	     	
INAIL	     	     	
Inarcassa	     	     	
altri Enti 	     	     	
Dichiara che il contratto applicato ai dipendenti è il seguente:       
Dichiara che la dimensione aziendale è la seguente:   (barrare la casella  pertinente)
	0-5 dipendenti 
	6-15 dipendenti 	
	16-50 dipendenti 
	51-100 dipendenti 	
	oltre 100 dipendenti 

5.10.	DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (legge n. 68/1999)  (barrare la casella pertinente)
5.10.1.		che l’impresa non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla legge n. 68/1999 in quanto con organico inferiore ai 15 dipendenti oppure con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000; 
5.10.2.		che l’impresa ha ottemperato al disposto della legge n. 68/1999, art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti oppure con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000;
5.10.3.	che l’Ufficio provinciale di collocamento obbligatorio è:      , con sede in      , telefono      , fax      ;
5.11.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
5.12.	che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;
5.13.	che, sul sito dell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, non sono presenti segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto legge 13 maggio 1991, n° 152, convertito dalla legge 12 luglio 1991, n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando di gara:
5.14.	SITUAZIONE DI CONTROLLO (ex art. 2359 c.c.)  (barrare la casella  pertinente)
5.14.1.		di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, né in una qualsiasi relazione con altro candidato, anche di fatto, che comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
5.14.2.		di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, come controllante o come controllato, o di dipendere da un unico centro decisionale, con le seguenti imprese (indicare ragione sociale e sede);
•	     

6.	SOLO per le aziende sottoposte a sequestro o a confisca (art. 38, comma 1-bis, del D. Lgs. n. 163/2006) 
	che l’impresa/società/consorzio o altro soggetto è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalle legge 7 agosto 1992, n. 356, o dalle legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto è assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006; 

7.	DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (legge n. 383/2001) (barrare la casella pertinente)
7.1.		che l’impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18/10/2001, n° 383 e s.m.i.; 
7.2.		che l’impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18/10/2001, n° 383 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione della domanda;

8.	TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA (D. Lgs. n. 81/2008)
che nei confronti dell’impresa/società/altro soggetto non sono stati adottati dal ministero del lavoro e della previdenza sociale provvedimenti di sospensione dell’attività imprenditoriale e non sono stati emanati dalle competenti amministrazioni provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni e alla partecipazione a gare pubbliche;

9.	che l’impresa, società o altro soggetto che rappresento non partecipa alla presente gara in proprio né in forma associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.Lgs. n. 163/2006;

10.	che l’impresa, società o altro soggetto che rappresento (barrare la voce che interessa): 
	non fa parte di alcun consorzio di cui alle lett. b) e c) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche e integrazioni; 
	fa parte del consorzio di cui alle lett. b) e c) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 (indicare esatta denominazione/ragione sociale e sede legale)      , ma non è stata indicata dallo stesso tra le imprese per conto delle quali concorre ai sensi dell’art. 37, comma 7, e 36, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006;
	fa parte del consorzio di cui alle lett. b) e c) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 (indicare esatta denominazione/ragione sociale e sede legale)       che non partecipa in alcuna forma alla presente gara;

11.	l’impresa, società o altro soggetto, in relazione alla presente gara, è oggetto di avvalimento esclusivamente da parte del concorrente indicato al successivo paragrafo  del presente modello.

Altro:
     	

Paragrafo 3 	REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICO-FINANZIARIA
3.1. l’impresa, società  o altro soggetto ausiliario si obbliga verso il candidato:

Denominazione o ragione sociale	     	
Forma giuridica	     	
con sede legale in	     	CAP	     	
con codice fiscale n.	     	

e verso la PROVINCIA DI SIENA,

A METTERE A DISPOSIZIONE, PER TUTTA LA DURATA DELL’APPALTO INDICATO IN OGGETTO, LE SEGUENTI RISORSE:
     

A TAL FINE FORNISCE I SEGUENTI REQUISITI INDICATI DAL CANDIDATO NELLA MISURA DI SEGUITO SPECIFICATA:
FATTURATO GLOBALE per servizi di progettazione, di cui all’art. 66 del DPR 554/1999, con riferimento ai migliori cinque esercizi dell’ultimo decennio:
ESERCIZIO FINANZIARIO	FATTURATO	
Anno 200  	Euro       	
Anno 200  	Euro       	
Anno 200  	Euro       	
Anno 200  	Euro       	
Anno 200  	Euro       	
TOTALE 	Euro       	

Altro:
     	

Luogo e Data      
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Timbro e Firma leggibile

NB. 1 - La firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità, a pena di esclusione. 
NB. 2 – In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore del legale rappresentante va trasmessa la relativa procura.