Modello A

Alla PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, n. 9
53100 Siena 

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

OGGETTO:	Procedura ristretta per l’affidamento dell’incarico professionale per la progettazione preliminare e definitiva, comprese le prestazioni geologiche, per i lavori di variante della viabilità stradale della “Vecchia Senese”.
Codice identificativo gara (CIG) n° 04409077F5.

Il sottoscritto	     	
nato a	     	il	     	
codice fiscale	     	partita IVA	     	
residente in 	     	Via e n°	     	
telefono	     	fax	     	
iscritto all’ordine dei/ degli	     	di	     	
al numero	     	in data	     	

in qualità di:      (barrare la casella o le caselle  pertinenti)

	LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO [ex art. 90, co. 1, lett. d) del D. Lgs. n. 163/2006]
	Legale rappresentante di STUDIO ASSOCIATO [ex art. 90, co. 1, lett. d) del D. Lgs. n. 163/2006]
	Legale rappresentante di SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI  [ex art. 90, co. 1, lett. e) del D. Lgs. n. 163/2006]
	Legale rappresentante di SOCIETÀ DI INGEGNERIA [ex art. 90, co. 1, lett. f) del D. Lgs. n. 163/2006]
	Legale rappresentante di CONSORZIO STABILE / CONSORZIO tra cooperative o imprese artigiane [ex art. 34, co. 1, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 163/2006]
	OPERATORE ECONOMICO AUSILIATO
	PRESTATORE DI SERVIZI di ingegneria e architettura di cui alla categoria 12 dell’allegato IIA al D. Lgs. n. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese [ex art. art. 90, co. 1, lett. f-bis) del D. Lgs. n. 163/2006]
	ALTRO [specificare]      

autorizzato a rappresentare legalmente lo studio/associazione/società/consorzio così denominato: 	
     	
forma giuridica	     	
con sede in 	     	
codice fiscale	     	partita IVA	     	

CHIEDE

di essere invitato alla procedura ristretta per l’affidamento dell’incarico indicato in oggetto in qualità di: 
	CONCORRENTE SINGOLO, 
	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, DI CUI ALL’ART. 37 DEL D. LGS. 163/2006, 
	MANDANTE DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, 

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
Paragrafo 1	COMPOSIZIONE SOGGETTI PLURIMI
1.	[per i Consorzi stabili, Consorzi tra società cooperative e tra imprese artigiane (D. Lgs. n. 163/2006, art. 34, co. 1, lett. b e lett. c)]
	di eseguire direttamente i servizi di progettazione indicati in oggetto;
	di concorrere per i seguenti consorziati:
•	     

2.	[per raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/geie costituiti o da costituire]
Che il raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/Geie è formato da [specificare i dati identificativi dei componenti e le relative quote di partecipazione]:
Nominativo / denominazione	Quota	
•	     
	     	
Che l’operatore capogruppo è:         

3.	[per raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/geie  da costituire]
Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dell’appalto, a costituire il raggruppamento temporaneo con i soggetti indicati al punto precedente e a conferire, con un unico atto, mandato speciale con rappresentanza all’operatore indicato come capogruppo, il quale sottoscriverà la convenzione con la Provincia di Siena in nome e per conto dei mandanti. 

4.	[per raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/geie già costituiti]
Che è stato conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore indicato come capogruppo con atto n. di repertorio      , in data       presso il notaio       di      , di cui si allega copia conforme all’originale. 

Altro:
     	

Paragrafo 2	DATI GENERALI
5.	[per le società]
che l’impresa risulta iscritta al n.       dal       alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia di       in cui ha sede, o ad analogo registro dello stato di appartenenza (indicare)       e che l’oggetto sociale dell’impresa è il seguente:      ;

PER TUTTI

6.	titolari - legali rappresentanti – soci – procuratori - direttori tecnici
che i professionisti associati, i soci, i soci accomandatari, gli amministratori con potere di rappresentanza, i procuratori, i direttori tecnici  (specificare nominativo, luogo e data di nascita, residenza, carica) sono:
•	     

7.	soggetti cessati dalla carica (barrare la casella o le caselle pertinenti)
7.1.		che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ci sono soggetti cessati dalle cariche indicate all’art. 38, co. 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006;
oppure
7.2.		che i soci, gli amministratori con potere di rappresentanza, i procuratori, i direttori tecnici  (specificare nominativo, luogo e data di nascita, residenza, carica) cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sono:
•	     
	
7.2.1.		che il sottoscritto non è a conoscenza che nei confronti dei soggetti elencati al punto 7.2 sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale e, comunque, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
oppure
7.2.2.		che il soggetto      , cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, ha riportato le seguenti sentenze di condanna:       nell’anno       ed ha        (indicare se patteggiato, estinto, o altro), 
e che la ditta/società/consorzio ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata      .
ATTENZIONE: Vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione e le condanne per reati successivamente depenalizzati (Cfr.  Avvertenza in fondo all’art. 15 del Disciplinare di gara).

8.	dipendenti – collaboratori - consulenti
che i dipendenti, i collaboratori con contratto di collaborazione coordinata e continuativa, i collaboratori a progetto, i consulenti su base annua con rapporto esclusivo (specificare nominativo, luogo e data di nascita, residenza, funzione/posizione/ruolo), sono:

•	     

9.	di non partecipare alla presente gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale o in raggruppamento o consorzio.

Altro:
     	

Paragrafo 3	IDONEITÀ PROFESSIONALE
10.	PROFESSIONISTI che svolgeranno le prestazioni:
I – Professionista incaricato dell’integrazione tra le varie prestazioni specialistiche:
Nome e cognome	     	
è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	della provincia di  	     	al n. 	     	
(in caso di professionista non residente in Italia) è legalmente abilitato e iscritto 	     	
II – Professionista Ingegnere (art. 51 del R. D. n. 2537/1925):
Nome e cognome	     	
è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	della provincia di  	     	al n. 	     	
(in caso di professionista non residente in Italia) è legalmente abilitato e iscritto 	     	
III – Professionista abilitato al coordinamento per la sicurezza (art. 98 D. lgs. 81/2008): 
Nome e cognome	     	
è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	della provincia di  	     	al n. 	     	
(in caso di professionista non residente in Italia) è legalmente abilitato e iscritto 	     	
IV – Professionista Geologo (art. 91, c. 3, del D. Lgs. n. 163/2006): 
Nome e cognome	     	
è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	della provincia di  	     	al n. 	     	
(in caso di professionista non residente in Italia) è legalmente abilitato e iscritto 	     	

V – “Giovane Professionista” abilitato da meno di cinque anni all’esercizio della professione (obbligatorio per i Raggruppamenti temporanei di professionisti): 
Nome e cognome	     	
abilitato in data 	     	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	
della provincia di  	     	al n. 	     	
(in caso di professionista non residente in Italia) è legalmente abilitato 	     	
VI – Per le Società di ingegneria: Direttore Tecnico abilitato all’esercizio della professione da almeno 10 anni 
Nome e cognome	     	
è iscritto all’ordine/collegio dei/degli	     	della provincia di  	     	
al n.         	in data        	
(in caso di professionista non residente in Italia) è legalmente abilitato e iscritto 	     	
VII – ALTRI (specificare nominativi, iscrizione agli albi e qualifica) 
•	     

Altro:
     	

Paragrafo 4	REQUISITI DI ORDINE GENERALE
11.	DICHIARAZIONI EX ART. 38, COMMA 1, DEL D. LGS. N. 163/2006
11.1.	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni. La sede competente della Cancelleria fallimentare è presso il TRIBUNALE di:      ;
11.2.	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n° 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
[tale dichiarazione deve essere resa anche dalle persone fisiche indicate al precedente punto 6, utilizzando il Modello B];
11.3.	che nei confronti del sottoscritto   (barrare la casella  pertinente)
11.3.1.	non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
11.3.2.		non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale;
oppure
11.3.3.		sono state emesse le seguenti sentenze di condanna       nell’anno       e che ha         (indicare se patteggiato, estinto, o altro). 
ATTENZIONE: Vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione e le condanne per reati successivamente depenalizzati (Cfr.  Avvertenza in fondo all’art. 15 del Disciplinare di gara).
11.3.4.	La sede della competente Procura della Repubblica è presso il TRIBUNALE di:      . 
[tale dichiarazione deve essere resa anche dalle persone fisiche indicate al precedente punto 6, utilizzando il Modello B];

11.4.	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
11.5.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
11.6.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da questa stazione appaltante e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; 
11.7.	REGOLARITÀ FISCALE 
di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito. La sede competente dell’Agenzia delle Entrate è:      ;
11.8.	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
11.9.	REGOLARITÀ CONTRIBUTIVA 
che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito. Dichiara, inoltre, di essere in regola con i versamenti e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative;
ENTE	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	     	     	
INAIL	     	     	
Inarcassa	     	     	
altri Enti 	     	     	
Dichiara che il contratto applicato ai dipendenti è il seguente:       
Dichiara che la dimensione aziendale è la seguente:   (barrare la casella  pertinente)
	0-5 dipendenti 
	6-15 dipendenti 	
	16-50 dipendenti 
	51-100 dipendenti 	
	oltre 100 dipendenti 

11.10.	DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (legge n. 68/1999)  (barrare la casella pertinente)
11.10.1.		che l’impresa non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla legge n. 68/1999 in quanto con organico inferiore ai 15 dipendenti oppure con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000; 
11.10.2.		che l’impresa ha ottemperato al disposto della legge n. 68/1999, art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti oppure con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000;
11.10.3.	che l’Ufficio provinciale di collocamento obbligatorio è:      , con sede in      , telefono      , fax      ;
11.11.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
11.12.	che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;
11.13.	che, sul sito dell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, non sono presenti segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto legge 13 maggio 1991, n° 152, convertito dalla legge 12 luglio 1991, n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando di gara:
11.14.	SITUAZIONE DI CONTROLLO (ex art. 2359 c.c.)  (barrare la casella  pertinente)
11.14.1.		di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, né in una qualsiasi relazione con altro candidato, anche di fatto, che comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
11.14.2.		di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, come controllante o come controllato, o di dipendere da un unico centro decisionale, con le seguenti imprese (indicare ragione sociale e sede);
•	     

12.	SOLO per le aziende sottoposte a sequestro o a confisca (art. 38, comma 1-bis, del D. Lgs. n. 163/2006) 
	che l’impresa/società/consorzio o altro soggetto è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalle legge 7 agosto 1992, n. 356, o dalle legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto è assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006; 

13.	DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (legge n. 383/2001) (barrare la casella pertinente)
13.1.		che l’impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18/10/2001, n° 383 e s.m.i.; 
13.2.		che l’impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18/10/2001, n° 383 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione della domanda;

14.	TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA (D. Lgs. n. 81/2008)
che nei confronti dell’impresa/società/altro soggetto non sono stati adottati dal ministero del lavoro e della previdenza sociale provvedimenti di sospensione dell’attività imprenditoriale e non sono stati emanati dalle competenti amministrazioni provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni e alla partecipazione a gare pubbliche;

Altro:
     	

Paragrafo 5	REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICO-FINANZIARIA E TECNICO-PROFESSIONALE
15.	FATTURATO GLOBALE 
che il fatturato globale per servizi di progettazione, di cui all’art. 66 del DPR 554/1999, con riferimento ai migliori cinque esercizi dell’ultimo decennio è stato:
Euro       	
come risulta da tabella sottostante:
ESERCIZIO FINANZIARIO	FATTURATO	
Anno 200  	Euro       	
Anno 200  	Euro       	
Anno 200  	Euro       	
Anno 200  	Euro       	
Anno 200  	Euro       	
TOTALE 	Euro       	

16.	SERVIZI DI PROGETTAZIONE ESPLETATI 
che i servizi di progettazione relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, negli ultimi dieci anni sono stati i seguenti:
16.1.	ELENCO DEI SERVIZI SVOLTI PER LA CLASSE VI CATEGORIA a)    (opere stradali)
n°	periodo	committente	descrizione e ubicazione	importo lavori	durata	Professionista responsabile	prestazioni svolte	
1	     	     	     	€      	     	     	     	
2	     	     	     	€      	     	     	     	
3	     	     	     	€      	     	     	     	
4	     	     	     	€      	     	     	     	
5	     	     	     	€      	     	     	     	
6	     	     	     	€      	     	     	     	
7	     	     	     	€      	     	     	     	
8	     	     	     	€      	     	     	     	
9	     	     	     	€      	     	     	     	
  	     
	     
	     
	€      
	     
	     
	     
	
TOTALE	€      				

16.2.	ELENCO DEI SERVIZI SVOLTI PER LA CLASSE I CATEGORIA g) (opere civili – strutture)
n°	periodo	committente	descrizione e ubicazione	importo lavori	durata	Professionista responsabile	prestazioni svolte	
1	     	     	     	€      	     	     	     	
2	     	     	     	€      	     	     	     	
3	     	     	     	€      	     	     	     	
4	     	     	     	€      	     	     	     	
5	     	     	     	€      	     	     	     	
6	     	     	     	€      	     	     	     	
7	     	     	     	€      	     	     	     	
8	     	     	     	€      	     	     	     	
9	     	     	     	€      	     	     	     	
  	     
	     
	     
	€      
	     
	     
	     
	
TOTALE	€      				

17.	DUE SERVIZI DI PROGETTAZIONE 
che i due servizi di progettazione relativi a lavori appartenenti alla classe VI-a) per un importo complessivo non inferiore a € 952.000,00 e appartenenti alla classe I-g) per un importo complessivo non inferiore a € 80.000,00,  negli ultimi dieci anni, sono stati i seguenti:

classe	categoria	servizio	prestazione svolta	periodo	importo	totale	
VI	a	1°     	     	     	     	     	
		2°     	     	     	     		
I	g	1°     	     	     	     	     	
		2°     	     	     	     		
IMPORTO GLOBALE	     	

18.	NUMERO MEDIO ANNUO DEL PERSONALE TECNICO 
Che il numero medio annuo del personale tecnico (soci attivi, dipendenti, consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuata su base annua), utilizzato nei migliori tre anni dell’ultimo quinquennio, è stato il seguente:
Qualifica	Anno 200  	Anno 200  	Anno 200  	
Soci attivi	     	     	     	
Tecnici dipendenti	     	     	     	
Consulenti su base annua con rapporto esclusivo, iscritti ai relativi albi professionali e muniti di partita IVA	     	     	     	
Tecnici collaboratori a progetto di cui all’art. 62 del d. lgs. n. 276/2003, non esercenti arti e professioni	     	     	     	
Altro (specificare)      	     	     	     	
TOTALE	     	     	     	

19.	(eventualmente)  QUALITA’ AZIENDALE
Di essere in possesso della seguente certificazione di qualità aziendale 
	UNI EN ISO 9001:2000
	UNI EN ISO 9001:2008
Rilasciata da       in data      , con validità sino a      , avente per oggetto:      .

Altro:
     	

Paragrafo 6	ALTRI DATI
20.	AVVALIMENTO
che intende avvalersi della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento del/i sotto elencato/i requisito/i mancante/i:
Requisito mancante	Impresa Ausiliaria	Requisito fornito	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

Altro:
     	

21.	PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente [D.Lgs n° 196 del 30.06.2003], che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

22.	CONTATTI
che l’indirizzo e-mail ed il numero di fax al quale inviare eventuali richieste ed informazioni relative alla gara  sono  i seguenti:
e-mail:       	
fax:           	

Luogo e data:      

FIRMA

....................................................................................

NB. 1 - Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli  E A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.

NB. 2 - La firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità, a pena di esclusione. 

NB. 3 – In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore del legale rappresentante va trasmessa la relativa procura.