MOD. 1  - Busta A  

PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, n. 9 –  53100 Siena 

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

OGGETTO:	Procedura aperta in ambito U.E per l’affidamento dell’appalto per la realizzazione, in Monticiano, dell’allestimento e dei contenuti didattico – scientifici del “Museo e Centro Direzionale della Biodiversità delle Riserve Naturali della Provincia di Siena”. CIG 0305447ED2.

Il sottoscritto _______________nato a __________il __________in qualità di legale rappresentante di______________________con sede legale in  __________Via____________n. telefono __________n. fax ____________Codice Fiscale _________________Partita IVA _______________________________________ 

CHIEDE 
di partecipare alla gara di cui all’oggetto quale: 

(barrare la casella che interessa) 
□ Impresa singola (lett. a, art. 34, D.Lgs. 163/2006); 
□ Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d, art. 34, D.Lgs. 163/2006) 
□ costituito □ non costituito; 
□ Mandante di un raggruppamento temporaneo (lett. d, art. 34, D.Lgs. 163/2006) 
□ costituito □ non costituito; 
□ consorziata di un Consorzio ordinario costituito (lett. e, art. 34, D.Lgs. 163/2006); 
□ consorzianda di un Consorzio ordinario non costituito (lett. e, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b, art. 34, D.Lgs. 163/2006); 
□ Consorzio tra imprese artigiane (lett. b, art. 34, D.Lgs. 163/2006); 
□ Consorzio stabile (lett. c, art. 34, D.Lgs. 163/2006).
□ componente di GEIE costituito (lett. f, art. 34, D.Lgs. 163/2006);
□ componente di GEIE non costituito (lett. f, art. 34, D.Lgs. 163/2006);

e DICHIARA,
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. 

1) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) attestanti: 

1.A) Nominativi, dati anagrafici e di residenza del titolare nelle imprese individuali, dei soci nelle s.n.c., dei soci accomandatari nelle s.a.s. ( N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito “MOD 2” ) 

	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	
1.B) Nominativi, dati anagrafici e di residenza, data di scadenza della carica degli amministratori con poteri di rappresentanza per gli altri tipi di società e per i consorzi  ( N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito “MOD 2” )
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 

1.C) Nominativi, dati anagrafici e di residenza, data di scadenza della carica dei direttori tecnici ( N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito “MOD 2” )
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 

1.D) Nominativi, dati anagrafici e di residenza dei soggetti di cui all’art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 cessati nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 

2) che l’impresa risulta iscritta ( n. di iscrizione:_____________) dal___________alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia di_____________in cui ha sede, o ad analogo registro dello stato di appartenenza, e che l’oggetto sociale dell’impresa risulta comprensivo:  (barrare la casella che interessa)
di tutte le prestazioni  oggetto dell’appalto; 
della prestazione che l’impresa andrà ad eseguire; 

3)  che non si trova nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente e che non è esistente alcun procedimento in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 

4) che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale e, comunque, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18. 

OVVERO
di avere subito le seguenti condanne_______________nell’anno____________e di aver ___________________________________________ ( indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18 ). 
ATTENZIONE: a) barrare la casella che interessa; b) vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione.
5) che nei confronti dei soggetti di cui al punto 1.D) non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, non è stata emessa sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e comunque non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18  

OVVERO

che il soggetto____________cessato nel triennio ha subito le seguenti condanne________ nell’anno____________ed ha _____________( indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari ci-tati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18 ) e che l'impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata:___________________________
ATTENZIONE: a) barrare la casella che interessa; b) vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione.. 

6) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575. 

7) che non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la Legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico.

8) che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico. 
Dichiara i seguenti riferimenti INPS, INAIL e CASSA EDILE: 

INPS 
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	Matricola Azienda	

INAIL 
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	P.A.T.	

CASSA EDILE
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	Posizione		

ALTRO
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	Posizione		

Dichiara che il contratto applicato ai dipendenti è il seguente:: 
	edile;	

	altro (specificare):		

Dichiara che la dimensione aziendale è la seguente:
	0-5 dipendenti 	

	6-15 dipendenti 		

	16-50 dipendenti 	

	51-100 dipendenti 		

	oltre 100 dipendenti 	

9) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI: Legge 12/3/1999 n.68 	
che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: 

1		ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto:	

	con organico da 15 a 35 dipendenti ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;	

	con organico oltre i 35 dipendenti;	

2		non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto:	

	con organico fino a 15 dipendenti;	

	con organico da 15 a 35 dipendenti non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.	

Ufficio Provinciale	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	Note	

10) DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA: Legge 18/10/2001 n. 383 ( barrare la casella che interessa ) 
di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266.  

di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso. 

11) che non è stata erogata alcuna delle sanzioni o delle misure cautelari di cui al D. Lgs. 231/2001 che impediscono di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni; 

12) ATTESTAZIONE DI QUALIFICAZIONE SOA E CERTIFICAZIONE DI SISTEMA DI QUALITA’ AZIENDALE ( barrare la casella che interessa )

  che l’impresa è in possesso  di attestazione SOA in corso di validità  per le seguenti categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere:_______________________________________________
  che l’impresa è in possesso della “certificazione di sistema di qualità aziendale” di cui alle norme europee serie UNI ENI ISO 9000 rilasciata da un soggetto accreditato ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000 

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) comprovanti:	
	13) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla Provincia di Siena; o che non è stato commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Provincia di Siena; 
	
14) che non sono state rese, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara in oggetto, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti da dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture; 
	
15) che non sono state commesse gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezze e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture; 
	
16) che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90; 
	
17)  l’insussistenza di rapporti di controllo e collegamento ai sensi dell’art. 2359 Cod. Civ. con altre imprese concorrenti alla stessa gara, nonché l’inesistenza di forme di collegamento sostanziale, quali ad esempio, la comunanza con altre imprese concorrenti, del legale rappresentante, del titolare, degli amministratori, dei soci, dei procuratori con poteri di rappresentanza; 

( solo per i raggruppamenti temporanei di imprese da costituire )
18) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara d’appalto: 
 a costituire un raggruppamento temporaneo con le seguenti imprese: 
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________

 a conferire, in caso di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza, ai sensi dell’art. 37, commi 14, 15 e 16, del D.Lgs. n. 163/2006, a_________________ , che stipulerà il contratto in nome e per conto dei mandanti;
 a non modificare, salvo quanto previsto dai commi 18 e 19 dell’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006, la composizione del raggruppamento temporaneo rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta.

( solo per i raggruppamenti temporanei di imprese già costituiti )
19) che il raggruppamento temporaneo è composto dalle seguenti imprese:
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________

20) che all’impresa_________________ ( capogruppo-mandataria ) è stato conferito, da parte delle imprese mandanti, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza giusta scrittura privata autenticata/atto pubblico____________ ( indicazione dati della scrittura; al presente modello presentato dalla mandataria del costituito R.T.I.  dovrà essere allegata copia conforme all’originale della suddetta scrittura privata autenticata/atto pubblico ).

21)  a non modificare, salvo quanto previsto dai commi 18 e 19 dell’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006, la composizione del raggruppamento temporaneo.

( sia per i raggruppamenti temporanei di imprese già costituiti che per quelli da costituire)
22)
DENOMINAZIONE IMPRESA e QUALIFICA ALL’INTERNO DEL COSTITUITO o COSTITUENDO R.T.I.	PARTE DELL’APPALTO CHE PROVVEDERA’ AD ESEGUIRE	relativa %
(art. 37 c. 13 D.Lgs. 163/2006)	
1.Capogruppo/Mandataria:			
2. Mandante:			
3. Mandante:			
4. Mandante:			
5. Mandante:			
6. Mandante:			
7. Mandante:			

23) di non incorrere nei divieti di cui all’art. 37, comma 7 del D.Lgs. 163/2006; 

(solo per i consorzi ordinari ex art. 34, comma 1, lett. e) del d.lgs. n. 163/2006 o GEIE  da costituire)
24) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara d’appalto: 
 a costituire un consorzio ordinario / GEIE con le seguenti imprese: 
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________

 a conferire, in caso di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza, ai sensi dell’art. 37, commi 14, 15 e 16, del D.Lgs. n. 163/2006, a_________________ , che stipulerà il contratto in nome e per conto dei mandanti;
 a non modificare, salvo quanto previsto dai commi 18 e 19 dell’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006, la composizione del consorzio ordinario/ GEIE rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta.

(solo per i consorzi ordinari ex art. 34, comma 1, lett. e) del d.lgs. n. 163/2006 o GEIE costituiti)
25) che il consorzio ordinario/GEIE è composto dalle seguenti imprese:
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________

26) che il Consorzio ordinario/GEIE è stato costituito con atto  ____________ ( indicazione dei dati dell’atto costitutivo ) e che il soggetto abilitato ad esprimere la volontà della compagine consortile è_______________________________( nome, cognome e C.F. );

27)  a non modificare, salvo quanto previsto dai commi 18 e 19 dell’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006, la composizione del consorzio ordinario.

(sia per i consorzi ordinari  o GEIE già costituiti che per quelli da costituire)
28)

DENOMINAZIONE IMPRESA	PARTE DELL’APPALTO CHE PROVVEDERA’ AD ESEGUIRE	relativa %
(art. 37 c. 13 D.Lgs. 163/2006)	
1.			
2.  			
3.  			
4.  			
5.  			
6.  			
7.  			

29) di non incorrere nei divieti di cui all’art. 37, comma 7 del D.Lgs. 163/2006; 

( solo per i consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006)
 
30)

CONSORZIATI PER I QUALI IL CONSORZIO CONCORRE:

1._________________con sede in _______________P.IVA _____________C.F._______________;
1._________________con sede in _______________P.IVA _____________C.F._______________;
1._________________con sede in _______________P.IVA _____________C.F._______________;
1._________________con sede in _______________P.IVA _____________C.F._______________;
1._________________con sede in _______________P.IVA _____________C.F._______________;
1._________________con sede in _______________P.IVA _____________C.F._______________;
1._________________con sede in _______________P.IVA _____________C.F._______________;
1._________________con sede in _______________P.IVA _____________C.F._______________;

31) che i consorziati per i quali il Consorzio concorre ( barrare la casella che interessa ):
non violano il divieto di cui all’art. 36, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006;  
non violano il divieto di cui all’art. 37, comma 7, del D.Lgs. n. 163/2006;  

ULTERIORI DICHIARAZIONI:	
1)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando e nel disciplinare di gara, nello schema di contratto ed in tutta la documentazione ad esso allegata; 
2)    di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
3)   di aver preso visione dei locali e dell’immobile in cui dovranno essere realizzati l’allestimento del Museo;
4)  di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni oggetto dell’appalto di cui alla presente gara;
5)   di aver preso nel complesso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione delle prestazioni, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
6)   di aver tenuto conto, nel formulare l’ offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione delle prestazioni, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
7)  di aver accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali, della mano d’opera e delle  professionalità da impiegare nell’esecuzione delle prestazioni in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione delle stesse;

CAPACITA’ ECONOMICO-FINANZIARIA E TECNICO-PROFESSIONALE (vedasi bando integrale di gara)	

1)	INDICAZIONE DELLE DICHIARAZIONI RESE DAGLI ISTITUTI BANCARI O DAGLI INTERMEDIARI AUTORIZZATI (da inserire in originale nella busta “A”; punto 9.2 lett. d) del disciplinare di gara)
	 
- Istituto bancario / intermediario autorizzato:_______________________________________ 
- Istituto bancario / intermediario autorizzato: ______________________________________ 

2)	FATTURATO GLOBALE ( punto 9.2. lett. e) del disciplinare di gara)

ESERCIZI FINANZIARI 	FATTURATO 	
2006 		
2007 		
2008 		
Somma esercizi 		

3)	FATTURATO SPECIFICO  ( punto 9.2. lett. f) del disciplinare di gara)

ESERCIZI FINANZIARI 	FATTURATO 	
2006 		
2007 		
2008 		
Somma esercizi 		

4) REALIZZAZIONE (CONCLUSA O IN CORSO) NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI ANTECEDENTI LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DELLE SOLUZIONI ALLESTITIVE E/O ESPOSITIVE  DI TRE O PIU’ SCIENCE CENTERS E/O MUSEI SCIENTIFICI E/O MOSTRE E/O EVENTI E/O ESPOSIZIONI E/O MANIFESTAZIONI IN AMBITO SCIENTIFICO E/O CULTURALE   (punto 9.2 lett. g) del disciplinare di gara)

Data del  contratto	Oggetto del contratto	Soggetto committente	indicare se la prestazione è conclusa o in corso di realizzazione	Importo del contratto	

					

_______________________, lì _______________ 

(luogo, data) 

FIRMA del Legale Rappresentante
______________________________________
(timbro e firma leggibile)

 
N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario