MOD. 5  Busta A 
PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, n. 9 –  53100 Siena 

AVVALIMENTO 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIATO 

OGGETTO:	Procedura aperta in ambito U.E per l’affidamento dell’appalto per la realizzazione, in Monticiano, dell’allestimento e dei contenuti didattico – scientifici del “Museo e Centro Direzionale della Biodiversità delle Riserve Naturali della Provincia di Siena” - CIG 0305447ED2.

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________ 
(cognome e nome) 
nato a ____________________________________ (_____), il ___________________________________ 
(luogo) (prov.) (data) 
nella sua qualità di legale rappresentante_____________________________________________________ 
con sede legale in _______________(_____), Via _______________________, n. ___ ,P.IVA______ 
(luogo) (prov.) (indirizzo) 
e C.F.__________________________

consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure concernenti gli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, 

DICHIARA

l’insussistenza della cause di esclusione indicate dall’art. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e che intende avvalersi della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento del/i sotto elencato/i requisito/i mancante/i:
1		Requisito mancante
		
		Impresa Ausiliaria
		
		Requisito fornito

2		Requisito mancante
		
		Impresa Ausiliaria
		
		Requisito fornito

 
ALLEGA INOLTRE:

1.	una dichiarazione (corredata a pena di esclusione da copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità), resa ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445, sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ausiliaria con cui il medesimo:
a.	attesta il possesso da parte dell’impresa ausiliaria dei requisiti generali di cui all’art. 38 del D. Lgs 163/06;
b.	si obbliga verso il concorrente e la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
c.	attesta che la medesima impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D. Lgs. n. 163/06, né si trova in una situazione di controllo di cui al sopraccitato art. 34, comma 2, con una delle altre imprese che partecipano alla gara;

2.	originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto;

oppure

3.	nel caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto di cui al precedente punto 2), l’impresa concorrente, può presentare una dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5 dell’art. 49.

Dichiara di aver preso atto che:

a.	il concorrente e l’impresa ausiliaria sono responsabili in solido nei confronti della stazione appaltante in relazione alle prestazioni oggetto del contratto;
b.	gli obblighi  previsti dalla normativa antimafia  a carico  dell’appaltatore  si applicano anche nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo dell’appalto posto a base di gara.

___________________ __________ 
(luogo) (data) 

______________________________
timbro e firma leggibile

N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario 
N.B ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata della sottoscrizione del legale rappresentante