MOD. 1bis – Busta A  
 
PROVINCIA DI SIENA
Piazza Duomo, n. 9 –  53100 Siena 

(per Consorzi ordinari di imprese ex art. 34, comma 1, lett. e) del D.Lgs. n. 163/2006 
e GEIE ex art. 34, comma 1, lett. f) D.Lgs. n. 163/2006, GIÀ COSTITUITI)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

OGGETTO:	Procedura aperta in ambito U.E per l’affidamento dell’appalto per la realizzazione, in Monticiano, dell’allestimento e dei contenuti didattico – scientifici del “Museo e Centro Direzionale della Biodiversità delle Riserve Naturali della Provincia di Siena” – CIG 0305447ED2.

Il sottoscritto __________________nato a ____________il ________ C.F._____________in qualità di soggetto abilitato ad esprimere la volontà del 
□ Consorzio ordinario di imprese 
□ GEIE:

____________________________________con sede in _______________ 

composto dalle seguenti imprese:

____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________
____________________con sede in_____________Via______________ P.IVA_____________

e costituito con 
con atto  ____________ ( indicazione dei dati dell’atto costitutivo )  

 DICHIARA,
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. 
 
1) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) attestanti: 
	
1.A) Nominativi, dati anagrafici e di residenza, data di scadenza della carica degli amministratori con poteri di rappresentanza  ( N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario del presente modello, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito “MOD 2” 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
1.B) Nominativi, dati anagrafici e di residenza, data di scadenza della carica dei direttori tecnici  ( N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario del presente modello, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito “MOD 2” )
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 

1.C) Nominativi, dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici e degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza cessati nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 ) 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
	_______________________________________________________________________ 
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2)	 che l’impresa risulta iscritta alla camera di commercio, industria, artigianato ed agricoltura della provincia in cui ha sede, o ad analogo registro dello stato di appartenenza, e che l’oggetto sociale dell’impresa risulta comprensivo coerente con  le prestazioni  oggetto dell’appalto; 

3)	di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazio-ne equivalente e l’insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 

4)	      q che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale e, comunque, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18. 
 
OVVERO
q di avere subito le seguenti condanne_______________nell’anno____________e di aver ___________________________________________ ( indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18 ). 
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione.
5)	q che nei confronti dei soggetti di cui al punto 1.C) non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, non è stata emessa sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e comunque non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18  

OVVERO
q che il soggetto____________cessato nel triennio ha subito le seguenti condanne________ nell’anno____________ed ha _____________( indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari ci-tati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18 ) e che l'impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata:___________________________
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione. 

6)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575. 

7)	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la Legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico 

8)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS, INAIL e CASSA EDILE: 

INPS 
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	Matricola Azienda	

INAIL 
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	P.A.T.	

CASSA EDILE
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	Posizione		

ALTRO:
Ufficio/Sede	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	Posizione		

Dichiara che il contratto applicato ai dipendenti è il seguente:: 
	edile;	

	altro (specificare):		

Dichiara che la dimensione aziendale è la seguente:
	0-5 dipendenti 	

	6-15 dipendenti 		

	16-50 dipendenti 	

	51-100 dipendenti 		

	oltre 100 dipendenti 	

9) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI: Legge 12/3/1999 n.68 	
che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: 
9)	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: 
q ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; 
q non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con or-ganico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000. 

Ufficio Provinciale	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel	Note	

	
10)	DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (Legge 18/10/2001 n. 383) 
q di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266.  

q di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso. 

11) che al concorrente non è stata erogata alcuna delle sanzioni o delle misure cautelari di cui al D. Lgs. 231/2001 che gli impediscono di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni; 

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) comprovanti:	

	12) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla Provincia di Siena; o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Provincia di Siena; 
	
13) di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara in oggetto, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione le procedure di gara, risultanti da dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture; 
	
14) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezze e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture; 
	
15) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90; 
	
16)  l’insussistenza di rapporti di controllo e collegamento ai sensi dell’art. 2359 Cod. Civ. con altre imprese concorrenti alla stessa gara, nonché l’inesistenza di forme di collegamento sostanziale, quali ad esempio, la comunanza con altre imprese concorrenti, del legale rappresentante, del titolare, degli amministratori, dei soci, dei procuratori con poteri di rappresentanza; 

ULTERIORI DICHIARAZIONI:	
1)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando e nel disciplinare di gara, nello schema di contratto ed in tutta la documentazione ad esso allegata; 
2)    di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
3)   di aver preso visione dei locali e dell’immobile in cui dovrà essere realizzato il Museo;
4)  di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni oggetto dell’appalto di cui alla presente gara;
5)   di aver preso nel complesso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione delle prestazioni, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
6)   di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione delle prestazioni, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
7)  di aver accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali, della mano d’opera e delle  professionalità da impiegare nell’esecuzione delle prestazioni in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione delle stesse.

_______________________, lì _______________ 

(luogo, data) 

FIRMA  
______________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario 
N.B Al presente modulo dovrà essere allegato copia conforme all’originale dell’atto costitutivo del consorzio / GEIE.