Spett. AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA
				Piazza Duomo n.9
	53100 SIENA

OGGETTO:  Procedura aperta appalto per lo sgombero della neve, per lo spargimento del sale, per la prevenzione del ghiaccio e per il taglio delle erbe lungo le strade provinciali e regionali ricadenti nell’ AREA 5 Amiata – Montalcino.  Biennio 2009 – 2011 Codice identificativo gara (CIG) n°  0247849376

Importo complessivo dell’appalto  (compresi oneri per la sicurezza) € 534.000,00 
(Euro  cinquecentotrentaquattromila /00)	
Importo soggetto a ribasso d’asta €   518.446,60
( Euro  cinquecentodiciottomilaquattrocentoquarantasei/60 ). 	
Importo oneri per la sicurezza non soggetto a ribasso d’asta  €    15.553,40  
( Euro  quindicimilacinquecentocinquantatre/40)

DOMANDA DI  AMMISSIONE ALLA GARA E  DICHIARAZIONE  A CORREDO DELLA DOMANDA

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)_____________________________________
Nato il ____________________________________a___________________________
nella qualità di __________________________________________________ ______
della Impresa (indicare denominazione o ragione sociale) _______________________________________________avente sede legale in _______________________ provincia di ____________________________ alla via _____________________________________________________, Partita IVA ___________________________Codice fiscale_______________________, TEL. _____________________________________________FAX______________________________________________ E-mail ___________________________________
chiede di partecipare alla gara di PROCEDURA APERTA indicata in oggetto in veste di: (barrare la casella corrispondente)
•	  IMPRESA SINGOLA 
•	 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA  (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 
•	MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA 
•	CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art. 34  comma 1 lett. b)  D.Lgs n° 163/2006    
•	CONSORZIO stabile di cui all’art. 34  comma 1 lett. c)  D.Lgs n° 163/2006    
•	CONSORZIO di concorrenti di cui all’art. 34  comma 1 lett. e) D.Lgs n° 163/2006   
•	CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa    
•	[ La Domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.Lgs. n° 163/2006 deve essere presentata da tutte le imprese consorziate per le quali il consorzio partecipa ]  
•	 Impresa AUSILIARIA
•	    [ La Domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.Lgs. n° 163/2006  in caso di AVVALIMENTO deve essere presentata dalla/e impresa/e ausiliaria/e ]
•	   Impresa  di cui all’art. 34 comma  1 lettera f-bis del D. Lgs n° 163/2006 e s.m.i
•	ALTRO  (indicare qui __________________________________)

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di non trovarsi  in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è  in  corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

b)	che  nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre  1956,  n°  1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10  della  legge 31 maggio 1965, n. 575;

c)	che ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera c)  e comma 2  del D. lgs n° 163 /2006, nei propri confronti  e nei confronti delle persone cessate  dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando di cui al successivo punto k), non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile,  oppure sentenza di applicazione  della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per reati  in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE;

oppure

c1)  che nei propri confronti,  è stata/sono state  pronunciata/e le seguenti sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure  emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i,  oppure sentenza/e di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per i reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:
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c 2)  che nei  confronti  delle sottoindicate  persone, cessate  dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando di cui al successivo punto k),  è stata/sono state  pronunciata/e le seguenti sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure  emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i,  oppure sentenza/e di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per i reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:
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( per i  soggetti cessati dalla carica) che sono state pronunciate le sentenze di condanna di cui sopra nei confronti dei seguenti soggetti:
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e che l’impresa ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
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AVVERTENZE: 
Tutti gli eventuali provvedimenti penali  pronunciati nei propri confronti per reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato concesso il beneficio della non menzione. (E’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu’ reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18).
Qualora  nel verificare la dichiarazione  resa per i reati di cui sopra, vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato  “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà – con la denuncia penale e la segnalazione all’Autorità di vigilanza sui lavori pubblici - la  prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritieria .

•	N.B) Si ricorda che,  qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente ed indicate al successivo punto K) siano state pronunciate le condanne penali previste dall’articolo 38, comma 1 lettera c) del D. Lgs n° 163/2006, ai sensi della medesima disposizione, l’impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto presentando, insieme alla presente dichiarazione, anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di avere adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata

d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme  in  materia  di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti    di    lavoro,    risultanti    dai   dati   in   possesso dell'Osservatorio;
f) di non aver commesso  grave  negligenza  o  malafede nell'esecuzione delle prestazioni  affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso  un  errore  grave  nell'esercizio della propria attività  professionale;  
g) di non aver  commesso  violazioni,  definitivamente  accertate, rispetto  agli  obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo  la  legislazione  italiana  o quella dello Stato in cui è stabilito;
h) che  nell'anno  antecedente la data di pubblicazione del bando di  gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni  rilevanti  per  la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i) che   non ha   commesso   violazioni   gravi,   definitivamente accertate,  alle  norme  in  materia  di  contributi  previdenziali e assistenziali,  secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
j) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di  cui  all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
j1) di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001 e s.m.i;
j2) che l’impresa non  risulta  destinataria di provvedimenti interdittivi alla contrattazione ( disposizioni per il contrasto del lavoro irregolare e per la tutela della salute e sicurezza dei lavoratori)  con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche,   secondo quanto previsto dal D. Lgs n° 81 del 09.04.2008; 

k) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………………………………… per le seguenti attività ……………………………. e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti
 (per le imprese con sede in uno stato estero indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
numero di iscrizione ……………………….
Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA) ………………………………..
Data di iscrizione……………………………….
Durata della Ditta/data termine…………………………………….
Forma giuridica…………………………………
-	gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza) completi con dati anagrafici e residenza,  _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza),  	 _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	I soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (completi con dati anagrafici e residenza),  
-	_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

l) (per le Cooperative) che la Cooperativa è regolarmente iscritta al Registro Prefettizio di _____________________________; 

 m) (per i Consorzi di Cooperative) che il Consorzio  è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione;

 n) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali;

•	I.N.P.S.  Sede di……………………… Matricola n°………………………
•	I.N.A.I.L. sede di……………. Codice Ditta………………… PAT. N……….
•	Denominazione Cassa Edile ( se iscritta) …………………………………
        Sede di………………………………………, Matricola n°…………………
-	
-	il contratto applicato ai dipendenti ( barrare la casella che interessa) è il seguente:
•	Edile 
•	Altro non edile  ( specificare obbligatoriamente il tipo di contratto)
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

-	la dimensione aziendale è la seguente ( barrare la casella che interessa)

•	0 – 5 dipendenti
•	6 –15 dipendenti
•	16 – 50 dipendenti 
•	51 – 100 dipendenti
oltre 100 dipendenti

o) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea che non possiede l’attestazione di qualificazione) di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000;
p) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede);
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
oppure

q) di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 
r) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettera b)  del D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni):

•	Indicare i consorziati per conto dei quali il consorzio concorre
   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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: 
       N.B.  i consorziati  devono compilare  singolarmente la Domanda di Ammissione alla Gara

oppure
s) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettera  c) del D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni:

•	Indicare i consorziati per conto dei quali il consorzio concorre

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N.B.  i consorziati  devono compilare  singolarmente la Domanda di Ammissione alla Gara

t) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, negli elaborati progettuali;
u)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio;
v)	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’art.  133 del D. Lgs n° 163 del 12.04.2006; 
w)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
x)	di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione del servizio, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
y)	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della manodopera da impiegare nel servizio, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi; 
z)	 che l’impresa relativamente ai requisiti di capacità economica finanziaria e tecnica di cui agli articoli 41 e 42 del D. Lgs n° 163/2006 e s.m.i e indicati all’articolo 8 del capitolato Speciale di Appalto  dichiara:

In caso di impresa singola o consorzio di cooperative

    [ barrare ]  di possedere   n° 2  ( due ) idonee dichiarazioni bancarie attestanti la solvibilità dell’impresa ( N.B.  devono essere allegate  al momento della presentazione della domanda di partecipazione alla gara);
•	[ barrare ]  di aver realizzato un fatturato globale di impresa  negli ultimi tre esercizi  ( 2005 – 2006 - 2007) per un importo non inferiore all’importo complessivo  a base d’asta,  e cioè non inferiore ad Euro 534.000,00 
•	 [ barrare]  di elencare i principali servizi nel settore oggetto della gara prestati negli ultimi tre esercizi  ( 2005 – 2006 - 2007)  , con l’indicazione degli importi singoli di ogni appalto, le date e i destinatari pubblici o privati dei servizi stessi :  ( l’elenco può anche essere compilato in una apposita scheda predisposta dall’impresa )

Anno	Fatturato globale
Iva esclusa	Descrizione servizi
nel  settore oggetto della gara 	Data di
Esecuzione	Committente	Importo
 Iva esclusa	

						

□  di possedere la seguente attrezzatura tecnica:
1)	n° 3 trattori con attrezzatura tagliaerba laterale di potenza non inferiore a 80 CV dei quali uno con attrezzatura aspirante
2)	n° 1 mezzo idoneo per trasporto materiale aspirato  

oppure
( in caso di ATI o consorzi di imprese )
	    [ barrare ]  di possedere   n° 2  ( due ) idonee dichiarazioni bancarie attestanti la solvibilità dell’impresa ;  ( N.B.  devono essere allegate  al momento della presentazione della domanda di partecipazione alla gara )

•	[ barrare ]  che la somma dei fatturati globali  delle imprese riunite, realizzati negli ultimi tre esercizi ( 2005 – 2006 – 2007) ,  risulta essere di importo non inferiore all’importo complessivo a base d’asta e cioè non inferiore ad Euro 534.000,00
•	[ barrare]   di elencare i  principali servizi nel settore oggetto della gara prestati negli ultimi tre anni ( 2005 – 2006 – 2007)  con l’indicazione degli importi singoli di ogni appalto, le date e i destinatari pubblici o privati dei servizi stessi: ( l’elenco può anche essere compilato in una apposita scheda predisposta dall’impresa )

Anno	Fatturato globale
Iva esclusa	Descrizione servizi nel settore oggetto della gara 	Data di
Esecuzione	Committente	Importo
 Iva esclusa	

						

□  di possedere la seguente attrezzatura tecnica:
3)	n° 3 trattori con attrezzatura tagliaerba laterale di potenza non inferiore a 80 CV dei quali uno con attrezzatura aspirante
4)	n° 1 mezzo idoneo per trasporto materiale aspirato  

N.B. in caso di raggruppamento:
•	le  referenze bancarie dovranno essere possedute da ciascun soggetto componente il raggruppamento;
•	gli altri requisiti ( fatturato globale di impresa, importo dei principali  servizi prestati negli ultimi tre esercizi, dotazione tecnica)  devono essere posseduti dal raggruppamento nel suo complesso

 

         [ PER TUTTI (  barrare in caso affermativo la casella) ] di possedere la certificazione di sistema di qualità in corso di validità  conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000   
 
aa) (eventuale) che intende riservarsi la facoltà di subappaltare parte del servizio…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….; 

bb) ( le ATI e i consorzi ordinari di cui all’art. 34 lettere d) ed e),  del D. LGs n° 16372006, ai sensi dell’art. 37 del  medesimo decreto legislativo ) 
dichiarazione delle  percentuali del servizio   che sarà eseguito  in ragione alle quote di partecipazione al raggruppamento così come stabilito dal punto w del disciplinare di gara:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..   
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 cc) [ per le ATI e consorzi ] di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio;
 dd) [nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti ] che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;

ee) che si impegna a produrre, in caso di aggiudicazione, idonea polizza assicurativa che tenga indenne la stazione appaltante da tutti i rischi di esecuzione e una ulteriore polizza a garanzia della responsabilità civile verso terzi  indicate dall’art.  6 del Capitolato speciale di appalto, per le somme assicurate   quantificate  al punto 15 lett. f)  del disciplinare di  gara;
ff)	dichiarazione relativa alla dotazione tecnica, così come previsto dall’articolo 23 del Capitolato Speciale di Appalto    ( barrare obbligatoriamente le caselle di pertinenza )
□ di essere in possesso di adeguata dotazione tecnica ( cantiere operativo)
□ di impegnarsi alla costituzione del cantiere ( perfettamente operativo e dotato delle attrezzature entro 30 ( trenta) giorni dalla aggiudicazione e comunque prima della stipula del contratto

ff) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

•	che l’indirizzo e-mail ed il numero di fax al quale inviare eventuali richieste ed informazioni relative alla gara  sono  i seguenti: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data………………………

FIRMA
                                                                   ………………………………………

N.B. Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli  E  A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.
Si invitano le imprese partecipanti  a non inviare fra la documentazione presentata, materiale non espressamente  richiesto ( copie certificati C.C.I.A.A, copie dei certificati del casellario,ecc )

•	La  firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata,  da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità.

     Lcd/AUTOCERTAGLIOERBE AREA 5
     16.10.2008