OFFERTA ECONOMICA
		[Marca da  bollo da € 14,62 ] 

OGGETTO: Procedura aperta appalto   per copertura globale assicurativa Provincia di Siena da ore 24 del 28/02/2009 a ore 24 del 29/02/2012.
 Lotto n. 5 – Danni accidentali veicoli utilizzati da Amministratori e Dipendenti in missione
 
Bando di gara in data……………………..	

Importo triennale al netto oneri fiscali, soggetto a ribasso d’asta € 60.000,00
( Euro sessantamila/00)	

Il sottoscritto …………………………………….…………nato il …………………….. a …….…………………………….…in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa …………………………………………………………………………………… con sede in ……………………...……………………………………………….………………
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ……………..………………………………………………………………..

(solo nel caso di associazione temporanea d’impresa – A.T.I. o consorzio non ancora costituiti - coassicurazione):

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

DICHIARA/NO

•	di giudicare il premio imponibile triennale posto a base di gara, soggetto a ribasso d’asta di  € 60.000,00 ( Euro sessantamila/00), nel suo complesso, remunerativo e tale da consentire un ribasso  del ___________% ,

diconsi (in lettere) ________________________________________________________. 

premio imponibile triennale offerto  € ________________________

diconsi (in lettere)__________________________________ ___________________

premio imponibile annuo offerto  € ________________________

diconsi (in lettere)__________________________________ ___________________

•	che  il il premio annuo imponibile espresso in Euro da computare sul numero di km percorsi è di € ____________________  per km percorso,

ed alle condizioni tutte del relativo capitolato speciale di appalto sottoscritto  da questa impresa per accettazione.

DATA _____________                                        (Timbro e firma di tutti gli offerenti)

NOTE
La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante della Società, ovvero da un suo procuratore speciale: la procura dovrà risultare da atto notarile allegato alla presente dichiarazione. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia di valido documento di identità del dichiarante.

(Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese - coassicurazione): che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole imprese sono le seguenti:

IMPRESA                                                                         PARTE DEL SERVIZIO

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(Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese o consorzi da costituire): 
•	di impegnarsi a conformarsi, in casi di aggiudicazione, alla disciplina vigente in materia di servizi con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi (art. 37  del D. Lgs n° 163/2006).
•	di impegnarsi a conferire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa ………………………………. qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti
•	Allega la relazione contenente  le giustificazioni ex art. 87, comma 2, del D.Lgs. n.163/2006 .

Data____________________________                                               

           									FIRMA

Avvertenza: qualora il concorrente sia costituito da associazione temporanea, o consorzio  non ancora costituiti, o coassicurazione, l’offerta economica deve, a pena di esclusione, essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno l’associazione o consorzio o coassicurazione. La  dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/dei sottoscrittore/i.  	
080807

RELAZIONE 
Elementi Giustificativi da prendere a riferimento ai fini della valutazione della congruità dell’offerta (art.87 D.Lgs. n.163/2006)
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Data____________________________                                               

           									FIRMA
Moduloffertarca-kaskoamm-kaskomezziprov