OFFERTA ECONOMICA
		[Marca da  bollo da € 14,62 ] 

OGGETTO: Procedura aperta appalto per copertura globale assicurativa Provincia di Siena da ore 24 del 28/02/2009 a ore 24 del 29/02/2012. 
Lotto n. 1 – All Risks Danni Materiali e diretti
 
Bando di gara in data…………………….	

Importo triennale al netto oneri fiscali, soggetto a ribasso d’asta € 225.000,00
( Euro  duecentoventicinquemila/00) 	

DICHIARAZIONE  D’OFFERTA 

Il sottoscritto …………………………………….…………nato il …………………….. a …….…………………………….…in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa …………………………………………………………………………………… con sede in ……………………...……………………………………………….………………
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ……………..………………………………………………………………..

(solo nel caso di associazione temporanea d’impresa – A.T.I. o consorzio non ancora costituiti - coassicurazione):

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

Il sottoscritto …………………………………….……………………….…….…………….
nato il …………………….. a …….………………………in qualità di titolare/Legale Rappresentante della impresa ……………………………………………………………
con sede in ……………………...……………………………………………….………….
con codice fiscale n. …………..……………………………………………………………
con partita IVA ….……………………………………………………………………………

DICHIARA/NO

1  	di giudicare il premio imponibile triennale posto a base di gara, soggetto a ribasso d’asta di  € 225.000,00 (Euro duecentoventicinquemila/00), nel suo complesso, remunerativo e tale da consentire un ribasso  del ___________% ,

diconsi (in lettere) ______________________________________________________. 

premio imponibile triennale offerto  € ________________________

diconsi (in lettere)__________________________________ ___________________

premio imponibile annuo offerto  € ________________________

diconsi (in lettere)__________________________________ ___________________

2  	che, per la determinazione del premio, i tassi annui espressi in pro mille da computare sulle somme assicurate o sugli eventuali futuri aumenti di somme assicurate di seguito indicate, sono i seguenti:

Sezione I – INCENDIO E ALTRI DANNI MATERIALI AI BENI - Artt. da 16 a 19:

Partite assicurate	Somme Assicurate	Tasso imponibile ‰	Tasso Lordo 
‰	Premio ImponibileAnnuo	Premio Lordo Annuo	
Beni Immobili	€ 250.000.000,00=			€………… =	€…………..=	
Beni Mobili	€ 40.000.000,00=			€………….=	€…………..=	
Ricorso terzi	€ 1.000.000,00=			€………….=	€…………..=	
Spese di demolizione e sgombero	€ 100.000,00=			€……….....=	€…………..=	
Maggiori danni per beni storici e/o artistici	€ 1.000.000,00=			€………….=	€…………..=	
TOTALE		€. indicare .=			€………….=	€…………..=	
	in lettere	in cifre	
Premio annuo totale imponibile	€	€……………………….=	
Imposte	€	€……………………….=	
TOTALE	€	€……………………….=	

Sezione II – FURTO, RAPINA E RISCHI ASSIMILABILI - Artt. da 20 a 23:

Partite assicurate	Somme Assicurate
(a primo rischio assoluto)	Tasso imponibile ‰	Tasso Lordo 
‰	Premio ImponibileAnnuo	Premio Lordo Annuo	
Beni mobili 	€ 100.000,00=			€………… =	€…………..=	
Denaro e Valori in cassaforte	€ 10.000,00=			€………….=	€…………..=	
Denaro e valori ovunque custoditi	€1.000,00=			€………….=	€…………..=	
Danni durante il trasporto valori	€ 5.000,00=			€……….... =	€…………..=	
Guasti cagionati da ladri e atti vandalici	€ 30.000,00=			€………….=	€…………..=	
TOTALE		€. indicare .=			€………….=	€…………..=	
	in lettere	in cifre	
Premio annuo totale imponibile	€	€……………………….=	
Imposte	€	€……………………….=	
TOTALE	€	€……………………….=	

ed alle condizioni tutte del relativo capitolato speciale di appalto sottoscritto  da questa impresa per accettazione.

A tal fine dichiara che l’offerta viene presentata: (selezionare solo l’opzione scelta)
o  Singolarmente  o  Associazione Temporanea d’Impresa    o  In Coassicurazione

Con le seguenti Società Assicuratrice e con le quote percentuali rispettivamente indicate :
	Denominazione Società	Percentuale di Ritenzione (%)	
Mandataria/Delegataria			
Mandante/Coassicuratrice			
Mandante/Coassicuratrice			
Mandante/Coassicuratrice			

DATA _____________                                        (Timbro e firma di tutti gli offerenti)

NOTE
La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante della Società, ovvero da un suo procuratore speciale: la procura dovrà risultare da atto notarile allegato alla presente dichiarazione. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia di valido documento di identità del dichiarante.

·	(Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese - coassicurazione): che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole imprese sono le seguenti:

IMPRESA                                                                         PARTE DEL SERVIZIO

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……………………………………………………….
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…………………………………………………….

(Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese o consorzi da costituire): 
•	di impegnarsi a conformarsi, in casi di aggiudicazione, alla disciplina vigente in materia di servizi con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi (art. 37  del D. Lgs n° 163/2006).
•	di impegnarsi a conferire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa ………………………………. qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti
•	Allega la relazione contenente  le giustificazioni ex art. 87, comma 2, del D.Lgs. n.163/2006 .

Data____________________________                                               

           									FIRMA

080807
Avvertenza: qualora il concorrente sia costituito da associazione temporanea, o consorzio  non ancora costituiti, o coassicurazione, l’offerta economica deve, a pena di esclusione, essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno l’associazione o consorzio o coassicurazione. La  dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/dei sottoscrittore/i.  	

RELAZIONE 
Elementi Giustificativi da prendere a riferimento ai fini della valutazione della congruità dell’offerta (art.87 D.Lgs. n.163/2006)
…………………………………………………………………………………………………

Data____________________________                                               

									FIRMA

Modulooffertaincendiofurto