PROVINCIA DI SIENA
Piazza del Duomo n. 9
53100   SIENA

OGGETTO: Procedura aperta appalto per copertura globale assicurativa Provincia di Siena  -  da ore 24 del 28/02/2009 a ore 24 del 29/02/2012 (N° 7 LOTTI).
Bando di gara in data 23 dicembre 2008	

Importo annuo netto soggetto a ribasso d’asta €  625.500,00
Importo complessivo triennale netto € 1.876.500,00 (unmilioneottocentosettantaseimilacinquecento/00)	

DOMANDA DI  AMMISSIONE ALLA GARA
E  DICHIARAZIONE  A CORREDO DELLA DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE  AI SEGUENTI LOTTI DI GARA 
(contrassegnare i lotti per cui si concorre):

	Lotto:	Descrizione	Importo annuo, al netto oneri fiscali
 €	Importo triennale al netto oneri fiscali
 €	Codice
CIG	
	1	Danni patrimonio	75.000,00	225.000,00	025560109E	
						
	2	R.C.T.-R.C.O	400.000,00	1.200.000,00	02556118DC	
						
	3	Tutela legale	16.500,00	49.500,00	0255886BCB	
						
	4	Infortuni	12.000,00	36.000,00	0255889E44	
						
	5	Kasko (mezzi amministratori-dipendenti)	20.000,00	60.000,00	0255891FEA	
						
	6	R.C.A. A.R.D. Provincia  	92.000,00	276.000,00	02558920C2	
						
	7	R.C.Patrimoniale	10.000,00	30.000,00	0255893195	

N. B. La Provincia di Siena ha affidato la gestione delle suddette polizze a UNICONSULT S.r.l. di Bologna in qualità di broker, ai sensi dell’art. 109, Comma 2, lett. b) del D.Lgs. n. 209/2005 (contratto rep. n. 9851  con decorrenza 1 MARZO 2008-scadenza 28 FEBBRAIO 2011).

Il modello deve essere compilato in ogni sua parte spuntando le parti che interessano o barrando o cancellando le parti che non interessano.

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)
	
nato a 		 il 		e residente in 		
in qualità di 	(titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.)		
dell’Impresa	(indicare denominazione o ragione sociale)		
		
con sede legale in		CAP	 	
alla Via		n°	 	
Partita IVA		Codice fiscale	 	
Telefono		Fax	 	
e-mail		

CHIEDE

di partecipare alla gara di PROCEDURA APERTA indicata in oggetto in veste di: (barrare la casella corrispondente)
 
 IMPRESA SINGOLA 
 CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) 
 MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA 
 CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) D.Lgs.n.163/2006; 
 CONSORZIO stabile di cui all’art. 34, comma 1, lett. c)D.Lgs. n.163/2006 
 CONSORZIO di concorrenti di cui all’art. 34, comma 1, lett. e) D.Lgs.n.163/2006 
 CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa [ la domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.LGS 163/2006 deve essere presentata da tutte le imprese consorziate per le quali il consorzio partecipa ]

 IMPRESA AUSILIARIA  [la domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.Lgs. n.1634/2006, in caso di avvalimento, deve essere presentata anche dalla/e impresa/e ausiliaria/e.] 
 GEIE
 ALTRO  (indicare qui __________________________________)

N.B. In caso di R.T.I. costituito e di consorzio costituito alla presente domanda di partecipazione dovrà essere allegata l’originale o la copia (accompagnata, in quest’ultimo caso, da dichiarazione di conformità all’originale resa dal legale rappresentante della mandataria e da copia del documento di identità del sottoscrittore di detta dichiarazione ):
a) del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito all’impresa mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata da notaio, in originale o in copia autenticata ai sensi del D.P.R. n. 445/2000;   
b) dell’atto costitutivo del consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 c.c. o del gruppo G.E.I.E. in originale o in copia autenticata ai sensi del D.P.R. n. 445/2000. 

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è  in  corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre  1956,  n°  1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10  della  legge 31 maggio 1965, n. 575;
c)	(barrare la casella che interessa)
□ c.1) che ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera c) e comma 2 del D. lgs. n° 163 /2006, nei propri confronti e nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando, indicate al successivo punto n), non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1 della direttiva 2004/18 CE;
oppure
□ c.2) che nei propri confronti è stato / sono stati pronunciata/e la/e seguente/i sentenza/e di  condanna/e passata/e in giudicato oppure emesso/i decreto/i penale di condanna divenuto/i irrevocabile/i oppure sentenza di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva 2004/18/CE, di seguito specificati:

	
□ c.3) che nei confronti delle persone cessate dalla carica, nel triennio antecedente la data  di pubblicazione del presente bando, indicate al successivo punto n), è stata pronunciata/sono state pronunciate la/e seguente/i sentenza/e di condanna/e passata/e in giudicato, oppure emesso/i decreto/i penale di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure  sentenza di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per  reati in  danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della  Direttiva 2004/18/CE di seguito specificati: 

	

(per i  soggetti cessati dalla carica) che le sentenze di condanna di cui sopra sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti: 

	

e che la Società ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: 

	

AVVERTENZE
Tutti gli eventuali provvedimenti penali pronunciati nei propri confronti per i reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal Concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato concesso il beneficio della non menzione. È comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18).
Qualora, nel verificare la dichiarazione resa per i reati di cui sopra, vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelle contenute nel cosiddetto certificato “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà, con la denuncia penale e con la segnalazione alla Autorità di vigilanza sui lavori pubblici – la prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritiera.
N.B. Si ricorda che, qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente ed indicate al successivo punto n) siano state pronunciate le condanne penali previste dall’art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006, ai sensi della medesima disposizione, l’impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto presentando, insieme alla presente dichiarazione anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di avere adottato atti o misure di completa dissociazione sulla condotta penalmente sanzionata.

d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni  affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività  professionale;  
g)	di non aver commesso  violazioni,  definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana  o quella dello Stato in cui è stabilito;
h)	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di  gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i)	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia  di  contributi previdenziali e assistenziali,  secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
j)	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
k)	di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18.10.2001, n° 383 e s.m.i.;
l)	che l‘impresa non risulta destinataria di provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche  secondo quanto previsto dal D. Lgs. n. 81 del 9/4/2008;
m)	(barrare la casella che interessa) 
 m.1) (in caso di Compagnia di assicurazione) che questa Compagnia di assicurazione è autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa:
nel/i ramo/i		
con provvedimento n.		in data		
emesso da		
avente scadenza il		
pubblicato sulla G.U.R.I. n.		del		
 m.2) - oppure (in caso di società esercitante attività di Agenzia di  assicurazione) 
che questa Società, avente per oggetto l’attività di Agenzia di assicurazione, agisce per conto della 
Compagnia assicurativa		
con sede in		
autorizzata nel/i ramo/i		
con provvedimento n.		in data		
emesso da		
avente scadenza il		
pubblicato sulla G.U.R.I. n.		del		

n)	che la Società è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di 
	
per le seguenti attività		
	
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza):
numero di iscrizione		
Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA)		
Data di iscrizione		
Durata della Ditta/data termine		
Forma giuridica		
-	gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza) completi con dati anagrafici e residenza, 

	

-	rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza),  

	

-	I soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (completi con dati anagrafici e residenza),  

	

   (altro)
-	che l’impresa è iscritta 

o)	di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali: 
ENTE 	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS			
INAIL			
altri Enti			
altri Enti ATTIVI			

p)	(barrare la casella che interessa)
 p.1) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede);

	

   oppure 
 p.2) di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 
q)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel/i capitolato/i speciale/i d’appalto;
r)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi;
s)	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata; 
t)	di avere effettuato uno studio approfondito del/i capitolato/i speciale di appalto, di ritenerlo/i adeguato/i e realizzabile/i per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
u)	di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione del servizio, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
v)	(per le Cooperative) che la Cooperativa è regolarmente iscritta all'Albo nazionale delle società cooperative, istituito con D.M. 23 giugno 2004 presso il Ministero delle Attività Produttive al n° ____________________; 
w)	(per i Consorzi) che il Consorzio  è regolarmente iscritto a (indicare Albo / Registro ) 	  presso 	 al n° ______;
x)	(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettera b) e lettera c) del D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni) di concorrere per i seguenti consorziati: 
(indicare [per ciascun consorziato elencato] denominazione, sede legale, dati di iscrizione alla CCIAA e generalità  degli amministratori dotati di poteri di rappresentanza, dei direttori tecnici, dei soci per le S.n.c. e dei soci accomandatari per le  S.a.S)

	

	
y)	[nel caso di A.T.I. o Consorzio o GEIE non ancora costituiti ] che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  associazioni temporanee; 
z)	[per A.T.I. e Consorzi ] di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio; 
aa)	(per A.T.I. e Consorzi ordinari di cui all’art. 34 lettere d) ed e),  ai sensi  dell’art. 37 del D. Lgs n° 163/2006) 
dichiarazione delle  percentuali del servizio che sarà eseguita in ragione alle quote di partecipazione al raggruppamento e dei requisiti di qualificazione posseduti, così come stabilito dal disciplinare di gara:

	

bb)	che l’impresa, relativamente ai requisiti di capacità economica e finanziaria  di cui agli articoli 41 e 42 del D. LGS 163/2006 e indicati al punto 10 del Disciplinare di gara, dichiara: 
1.	di avere realizzato una raccolta premi negli esercizi 2005, 2006 e 2007 nel Settore Lavori Diretto Italiano – ramo danni, non inferiore, nel triennio considerato, all’importo di € 50.000.000=.

2.	di avere prestato servizi assicurativi, negli anni 2005, 2006 e 2007 - per la copertura del/ dei rischio/i  compreso/i nel/i lotto/i  per il quali si intende presentare l’offerta - per un importo  complessivo non inferiore all’importo triennale, al netto degli onere fiscali, a base di gara: 
barrare solo il/i Lotto/i per il/i quale/i si presenta offerta
	Lotto:	Descrizione	Importo triennale al netto oneri fiscali
 €	
	1	Danni patrimonio	225.000,00	
				
	2	R.C.T.-R.C.O	1.200.000,00	
				
	3	Tutela legale	49.500,00	
				
	4	Infortuni	36.000,00	
				
	5	Kasko (mezzi amministratori-dipendenti)	60.000,00	
				
	6	R.C.A. A.R.D. Provincia  	276.000,00	
				
	7	R.C.Patrimoniale	30.000,00	

3.	di avere effettivamente svolto, negli ultimi tre anni, i sottoindicati servizi assicurativi identici a quelli per i quali viene presentata l’offerta: 

Anno	Descrizione servizi assicurativi svolti	Durata del contratto	Committente	Ammontare premio annuo (al netto oneri fiscali)	
200__					
200__					
200__					
200__					
200__					
200__					

cc)	  (barrare in caso affermativo la casella) di possedere la certificazione di sistema di qualità in corso di validità  conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000; 
dd)	(eventuale) che intende riservarsi la facoltà di subappaltare 

	

ee)	-di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente [ D.Lgs n° 196 del 30.06.2003 ], che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
ff)	che l’indirizzo e-mail ed il numero di fax al quale inviare eventuali richieste ed informazioni relative alla gara  sono  i seguenti: 

Luogo e data

____________________
FIRMA

.............................................................................

N.B. Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli  E  A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.

•	La  firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata,  da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità.

•	Le dichiarazioni di cui ai punti b) e c) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e, cioè da: il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società.