Spett.le
Provincia di Siena
Piazza Duomo, 9
53100 SIENA

Oggetto:	Procedura ristretta con criterio di aggiudicazione ad offerta economicamente piu’ vantaggiosa per l’affidamento dell’incarico professionale per la progettazione preliminare e definitiva, compreso prestazioni geologiche per i lavori di realizzazione della variante stradale SP. n.127 DI ULIGNANO.
CIG (Codice Identificativo gara) n. 023846538A

(Il modello deve essere compilato in ogni sua parte spuntando le parti che interessano o barrando o cancellando le parti che non interessano).

NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI PROFESSIONISTI O DI PROFESSIONISTI ASSOCIATI, NELLE FORME DI CUI ALLA LEGGE 23.11.1939 n. 1815 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI COMPRENDENTI LA FIGURA DEL GEOLOGO]

 I sottoscritti:
-	………………...……………………………………..………………………………………………
	nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
	nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
	nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
	nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
	nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ……………………. il ………….e residente in ....……………………………………………
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[ovvero: NEL CASO DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O SOCIETÀ DI INGEGNERIA O DI CONSORZI STABILI DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA COMPRENDENTI LA FIGURA DEL GEOLOGO]

 Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………
nato a ……………………. il …………. e residente in ..……………………………….……………
in qualità di …………………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.)
della società di ……………………………(professionisti, ingegneria, geologo)

  [ovvero] del Consorzio …..………………….con sede in …………………………………………………………… 

[ovvero: NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E/O SOCIETÀ DI INGEGNERIA COMPRENDENTI LA FIGURA DEL GEOLOGO]
]
 I sottoscritti:
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ………………. il …………. e residente in ..……………………………….……………
in qualità di ……………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.) 
della società di …………………………. (professionisti, ingegneria, geologo) con sede legale in ……………………………………………….……………………..CAP……………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ………………. il …………. e  residente in ..……………………………….……………
in qualità di ……………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.) 
della società di …………………………. (professionisti, ingegneria, geologo) con sede legale in ……………………………………………….……………………..CAP……………
-	………………...……………………………………..………………………………………………
nato a ………………. il …………. e  residente in ..……………………………….……………
in qualità di ……………………..………… (titolare, legale rappresentante, procuratore, ecc.) 
della società di …………………………. (professionisti, ingegneria, geologo) con sede legale in ……………………………………………….……………………..CAP……………

ammesso a partecipare alla gara – procedura ristretta -  indicata in oggetto come (barrare il caso che ricorre):
  RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI O DI PROFESSIONISTI ASSOCIATI, NELLE FORME DI CUI ALLA LEGGE 23.11.1939 n. 1815 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI COMPRENDENTE LA FIGURA DEL GEOLOGO]

  SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O SOCIETÀ DI INGEGNERIA O DI CONSORZIO STABILE DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI O DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA COMPRENDENTE LA FIGURA DEL GEOLOGO]

   RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E/O SOCIETÀ DI INGEGNERIA COMPRENDENTE LA FIGURA DEL GEOLOGO]

ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, assumendosene la piena responsabilità,

DICHIARA

a)	di confermare quanto attestato e indicato nella dichiarazione sostitutiva presentata in sede di domanda di partecipazione alla gara;

b)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nella lettera di invito, nello schema di convenzione;

c)	di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori da progettare;

d)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri nonché degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori da progettare;

e)	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’inarico e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione della prestazione sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

f)	di avere effettuato uno studio approfondito dello schema di convenzione e di ritenerlo adeguato e realizzabile per il costo indicato  nel calcolo sommario della spesa;

g)	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione della prestazione, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;

h)	di avere la disponibilità delle risorse umane e strumentali adeguate da impiegare per le prestazioni oggetto della gara, in relazione ai tempi previsti per la consegna degli elaborati progettuali;

i)	di impegnarsi a ritenere vincolante la propria offerta almeno per 180 giorni dalla data ultima prevista a pena di esclusione per la presentazione della medesima offerta.

Luogo e data …………………
                                                                                   Firma leggibile e per esteso
                                                                                      ……………………………

N.B. - La presente dichiarazione sostitutiva deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di concorrenti costituiti da soggetti associati devono essere sottoscritti dal rappresentante legale del soggetto capogruppo; nel caso di concorrenti costituiti da soggetti da associarsi la medesima dichiarazione deve essere prodotta o sottoscritta da ciascun soggetto che costituirà l’associazione. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura. 
Si ricorda che la presente domanda deve essere corredata, a pena di esclusione, con fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/dei sottoscrittore/i, in corso di validità.