ALLEGATO A
al Disciplinare di gara

Spettabile
Amministrazione Provinciale di Siena
Piazza Duomo n. 9
53100 SIENA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETA’

OGGETTO:	Procedura ristretta per affidamento incarico professionale per la progettazione preliminare e definitiva, comprese le prestazioni geologiche, per lavori di realizzazione della variante stradale S.p. n. 127 DI ULIGNANO .
Codice identificativo gara (CIG) n. 023846538A. 

Il modello deve essere compilato in ogni sua parte spuntando le parti che interessano o barrando o cancellando le parti che non interessano.

Il sottoscritto (nome e cognome):
	
nato a 		il		e residente in 		
Via		n.		telefono		
in qualità di 		(singolo professionista titolare, legale rappresentante, procuratore)	
dello studio/società/consorzio		
con sede in		CAP	 	
Via		Tel.	 	
fax		e-mail	 	
cod. fiscale		P. IVA	 	
	
CHIEDE

di essere invitato alla procedura ristretta per l’affidamento dell’incarico indicato in oggetto in qualità di: 
□	STUDIO ASSOCIATO 
□	SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI 
□	SOCIETÀ DI INGEGNERIA 
□	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.I. / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, DI CUI ALL’ART. 37 DEL D. LGS. 163/2006, TRA I SEGUENTI OPERATORI: 	

□	MANDANTE DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.I. / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI: 	

□	CONSORZIO STABILE DI SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI/SOCIETÀ DI INGEGNERIA DI CUI ALL’ART. 36 DEL D. LGS. 163/2006 TRA LE SEGUENTI SOCIETÀ CONSORZIATE (elencare tutte le società consorziate e indicare tra queste quelle candidate allo svolgimento dei servizi): 	

[La domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D. Lgs. 163/2006 deve essere presentata da TUTTI i professionisti associati o associandi, da  TUTTE le società associate o associande (nel caso di costituendi raggruppamenti temporanei) e dalle consorziate per le quali il consorzio partecipa ] 

□	OPERATORE ECONOMICO AUSILIATO
□	OPERATORE ECONOMICO  AUSILIARIO
[La domanda di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.Lgs. n.1634/2006, in caso di avvalimento, deve essere presentata anche dalla/e impresa/e ausiliaria/e.] 

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

Che i professionisti componenti l’associazione / società / raggruppamento temporaneo / consorzio sono in possesso dei requisiti previsti dall’art. 9 del disciplinare di gara - Parte prima  in quanto:

I – Iscrizione presso Albi:
1	Nome e cognome		
	nato a 		il		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

2	Nome e cognome		
	nato a 		il		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

3	Nome e cognome		
	nato a 		il		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

4	Nome e cognome		
	nato a 		il		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

5	Nome e cognome		
	nato a 		il		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

6	Nome e cognome		
	nato a 		il		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

7	Nome e cognome		
	nato a 		il		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

8	Nome e cognome		
	nato a 		il		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

9	Nome e cognome		
	nato a 		il		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

10	Nome e cognome		
	nato a 		il		e residente in 		
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

II – Professionista Ingegnere (art. 51 del R. D. n. 2537/1925):
1	Nome e cognome		
	nato a 		 il 		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

III – Professionista abilitato al coordinamento per la sicurezza (art. 98 D. lgs. 81/2008):
	Nome e cognome		
	nato a 		 il 		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

IV – Professionista Geologo (art. 91, c. 3, del D. Lgs. n. 163/2006):
	Nome e cognome		
	nato a 		 il 		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

V – Professionista incaricato dell’integrazione tra le varie prestazioni specialistiche:
	Nome e cognome		
	nato a 		 il 		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)		
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

VI – “Giovane Professionista” abilitato da meno di cinque anni all’esercizio della professione (obbligatorio per i Raggruppamenti temporanei di professionisti):
	Nome e cognome		
	nato a 		 il 		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

VII – Per le Società di ingegneria: Direttore Tecnico abilitato all’esercizio della professione da almeno 10 anni
	Nome e cognome		
	nato a 		 il 		e residente in 			
	è iscritto all’ordine/collegio dei/degli		della provincia di		al n.		
dal (indicare data di iscrizione)				
OVVERO (in caso di professionista non residente in Italia)
	è legalmente abilitato e iscritto 		

DICHIARA / DICHIARANO INOLTRE

a)	di non trovarsi  in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è  in  corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre  1956,  n°  1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10  della  legge 31 maggio 1965, n. 575;
c)	che ai sensi dell’art. 38 comma 1 lettera c)  e comma 2  del D. lgs. n° 163 /2006, nei propri confronti  e nei confronti delle persone cessate  dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando di cui al successivo punto K), non è stata  pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione  della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura  penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1 della direttiva 2004/18 CE;
             oppure

c.1) - che nei propri confronti è stato / sono stati pronunciata/e la/e seguente/i sentenza/e di  condanna/e passata/e in giudicato oppure emesso/i decreto/i penale di condanna divenuto/i irrevocabile/i oppure  sentenza di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di   procedura penale, per  reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:

	
 c.2) - che nei confronti delle sottoindicate persone, cessate dalla carica, nel triennio antecedente la data  di pubblicazione del presente bando, di cui al successivo punto K) è stata pronunciata/sono state pronunciate la/e seguente/i sentenza/e di condanna/e passata/e in giudicato 
oppure emesso/i decreto/i penale di condanna divenuto/i irrevocabile/i 
oppure  sentenza di applicazione  della pena/e su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per  reati in  danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1, della  Direttiva 2004/18/CE di seguito specificati: 

	

(per i  soggetti cessati dalla carica) che sono state pronunciate le sentenze di condanna di cui sopra nei confronti dei seguenti soggetti: 

	

e che la Società ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: 

	

AVVERTENZE
Tutti gli eventuali provvedimenti penali pronunciati nei propri confronti per i reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal Concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato il beneficio della non menzione. (E’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18).
Qualora  nel verificare la dichiarazione resa per i reati di cui sopra vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelle contenute nel cosiddetto certificato “storico” del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà, con la denuncia penale e con la segnalazione alla Autorità di vigilanza sui lavori pubblici – la prescritta procedura nei confronti dell’impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritiera.
N.B. Si ricorda che, qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente ed indicate al successivo punto K) siano state pronunciate le condanne penali previste dall’art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006, ai sensi della medesima disposizione, l’impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto presentando, insieme alla presente dichiarazione anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di avere adottato atti o misure di completa dissociazione sulla condotta penalmente sanzionata.

d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti  di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f)	di non aver commesso  grave  negligenza  o  malafede nell'esecuzione delle prestazioni  affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso  un  errore  grave  nell'esercizio della propria attività  professionale;  
g)	 di non aver  commesso  violazioni,  definitivamente  accertate, rispetto  agli  obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo  la  legislazione  italiana  o quella dello Stato in cui è stabilito;
h)	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di  gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i)	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia  di  contributi previdenziali e assistenziali,  secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
j)	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001, n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
j1)- di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis della legge 18.10.2001, n° 383 e s.m.i.;
j2)- che la società non  risulta  destinataria di provvedimenti interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche  secondo quanto previsto dal D.Lgs. n.81 del 9/4/2008;
k)	che l’Impresa/Consorzio/Società sopra indicata è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di 		 per le seguenti attività 		 e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza): 
numero di iscrizione 	
Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA) 	
Data di iscrizione 	
Durata della Ditta/data termine 	
Forma giuridica 	
-	gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza) completi con dati anagrafici e residenza, 

	

-	rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza),  

	

-	I soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (completi con dati anagrafici e residenza),  

	

 (altro)
-	che l’impresa è iscritta 

l)	(per le Cooperative) che la Cooperativa è regolarmente iscritta all'Albo nazionale delle società cooperative, istituito con D.M. 23 giugno 2004 presso il Ministero delle Attività Produttive al n° _____________________________________________________; 
m)	(per i Consorzi di Cooperative) che il Consorzio  è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione;
n)	di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali;
ENTE 	SEDE (città, indirizzo, tel. e fax)	Posizione e/o n. matricola	
INPS	

	
INAIL	

	

	
altri Enti	

	

	
altri Enti ATTIVI	

	

	

o)	di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede);

	
	
oppure
di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 
p)	(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni-Consorzi Stabili)  indicare, elencandoli, i  propri consorziati e specificare per quali consorziati il Consorzio concorre: 

	
	
q)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di lettera di invito, nello schema di contratto;
r)	che la Società relativamente ai requisiti di carattere economico e tecnico indicati al punto 11 del Disciplinare di gara, dichiara:
r.1) Di avere realizzato un fatturato globale per servizi di progettazione espletati negli ultimi cinque esercizi antecedenti la pubblicazione del bando non inferiore a 3 volte l’importo a base d’asta, e cioè non inferiore a € 1.320.600,00;

r.2) Di avere espletato  negli ultimi dieci anni servizi di progettazione relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria non inferiore a 2 volte l’importo stimato dei lavori da progettare, secondo il seguente schema: 
Classe e Categoria	Corrispondente importo dei lavori progettati	
VI a ( Opere stradali)	€ 6.000.000,00 (pari a 2 volte l’importo dei lavori da progettare nella VIa)	
I g (Opere civili - strutture)	€ 400.000,00 (pari a 2 volte l’importo dei lavori da progettare nella Ig)	

r.3)	Di avere espletato  negli ultimi dieci anni  due servizi di progettazione relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle vigenti tariffe professionali, per un importo globale non inferiore a 0,4 volte l’importo stimato dei lavori da progettare, ovvero per un importo minimo complessivo di € 1.280.000,00, secondo il seguente schema:: 
Classe e Categoria	Corrispondente importo 	
Due servizi di progettazione relativi a: VI a (Opere stradali) 
Due servizi di progettazione relativi a: I g (Opere civili - strutture)
TOTALE	€ 1.200.000,00 
€      80.000,00
€ 1.280.000,00	

r.4)	Di avere un  numero medio annuo del personale tecnico (soci attivi, dipendenti, consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuata su base annua) utilizzato negli ultimi tre anni non inferiore a 6, pari a due volte il numero delle unità stimate necessarie per lo svolgimento dell’incarico pari a 3;
r.5)	Di comprovare i suddetti requisiti mediante  l’allegato elenco recante l’indicazione dei servizi svolti completo delle relative date, degli importi e dei destinatari (*)
s)	(eventuale) che intende riservarsi la facoltà di subappaltare, ai sensi dell’art. 91, comma 3, del D.Lgs. n. 163/2006, le seguenti prestazioni: 

	

t)	(per i Raggruppamenti temporanei ai sensi dell’art. 37 del D. Lgs n° 163/2006)
dichiarazione delle  percentuali del servizio che sarà eseguita in ragione alle quote di partecipazione al raggruppamento e dei requisiti di qualificazione posseduti,  così come stabilito dal disciplinare di gara:

	

	

u)	[per i Raggruppamenti temporanei e i consorzi ] di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio; 

v)	[nel caso di Raggruppamento non ancora costituiti ] che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di   associazioni temporanee; 

w)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente [D.Lgs n° 196 del 30.06.2003], che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 

•	che l’indirizzo e-mail ed il numero di fax al quale inviare eventuali richieste ed informazioni relative alla gara  sono  i seguenti:
e-mail: 	
fax: 	

Luogo e data: 

FIRMA

....................................................................................

Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli  E  A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine.

•	La  firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, dovrà essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore  in corso di validità.

•	N.B. - Le dichiarazioni di cui ai punti b) e c) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e, cioè da: il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società (VEDI ALLEGATO “D”).

OGGETTO:	Procedura ristretta per redazione elaborati progetto preliminare e definitivo dei lavori di realizzazione della variante alla strada provinciale n. 127 di “ULIGNANO”.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

Il sottoscritto		
residente in:	
Comune/Città 		
	
C.A.P. 		
	
Via/Piazza 		
	
Codice Fiscale		
	
Partita I.V.A. 		
(eventualmente)	
in qualità di  (carica sociale)		
dell’Impresa (nome società)		

D I C H I A R A
1) che il fatturato globale per servizi di progettazione, di cui all’art. 66 del DPR 554/1999, con riferimento agli ultimi cinque esercizi è di importo pari a Euro: 

come risulta da tabella sottostante

ESERCIZIO FINANZIARIO	FATTURATO	
Anno 200__		
Anno 200__		
Anno 200__		
Anno 200__		
Anno 200__		
Totale 		

2) che i servizi di progettazione relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, negli ultimi dieci anni sono stati i seguenti:
a) ELENCO DEI SERVIZI SVOLTI PER LA CLASSE VI CATEGORIA a (opere stradali)
n°	periodo	committente	tipologia lavori	importo lavori	Durata	Professionista responsabile	prestazioni svolte	
1								
2								
3								

								

								
								
TOTALE					

b) ELENCO DEI SERVIZI SVOLTI PER LA CLASSE I CATEGORIA g (opere civili – strutture)
n°	periodo	committente	tipologia lavori	importo lavori	Durata	Professionista responsabile	prestazioni svolte	
1								
2								
3								

								

								
								
TOTALE					

3) che i due servizi di progettazione relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, di importo globale non inferiore a € 1.280.000,00,  negli ultimi dieci anni, sono stati i seguenti:

classe	categoria	servizio	prestazione svolta	periodo	importo	totale	
VI	a	1°					
		2°					
I	g	1°					
		2°					
IMPORTO GLOBALE		

4) che il numero medio annuo del personale tecnico (soci attivi, dipendenti, consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuata su base annua) utilizzato negli ultimi tre anni è stato il seguente:

	n°	Qualifica	n°	Qualifica	n°	Qualifica	
Anno 200_							
Anno 200_							
Anno 200_